作者 / 楊庸一

（接續：看四十年來台灣醫療環境的變遷（三）

三、蔣經國 (1976-1988)

從蔣經國接任後，雖然仍沿續傅統的威權統治型態，不過，他已開始全盤性的思考台灣的長期建構。尤其，他擁有相當好的智囊團。除了經建外，亦逐漸擴及醫療。初期，醫療主要由李國鼎所羅致的學者專家群規劃。由於當代醫學已逐漸受到注視，李的主要智囊藍中孚教授即曾數次與廖運範醫師及其他社員見面交換意見。後來，許子秋署長的上任，開始有計劃的推動醫療制度的建立和改革，使台灣在醫政、藥政和公衛防疫上，步上正軌。猶記得，許署長上任後，即破格的重用葉金川為醫政處長和黃文鴻為藥政處長，建立了良好制度。黃在卸任後，即回歸學校任教。葉則逐漸參與政治，也逐漸偏離了年輕時的理想。

在這段時期，主要以十大建設及其相關計劃為主。在醫療方面，除將台大醫院和台北榮總列為國家級醫院外，亦設立成大醫學院，以縮短南北差距。

從1976年至1988年蔣經國突然逝世為止，重要的醫療政策/制度，共有醫學院評鑑(1978) ，肝炎防治十年計劃(1984) ，醫療網籌建(1985) ，醫師法修正(1986) ，醫療法公佈(1987) 及醫院評鑑(依醫療法,1987) 。當代醫學，均曾針對上述課題，提出各種建議，供大家參考。

在這段重要時期，其實可歸納成二個主軸，一個是較單純的肝炎防治計劃和複雜的醫療網籌建計劃。B型肝炎計劃，透過大規模的疫苗注射，成功的遏止並控制了B型肝炎的傅染。這是台灣醫療史上值得記載的光榮記錄，也是台灣首次對世界提供的具體貢獻。當代醫學也與有榮焉的產生了二位中央研究院院士—陳定信教授和廖運範教授。

至於醫療網籌建計劃，光從其相關法律的公佈，已可看出其問題的高度複雜性。除了具有理想性外，也顯現出當時眾多專家、學者竭盡心力的構思和努力。這是台灣醫療史上，最重要的規劃。它在全盤性的檢討後，訂出了長期的藍圖，並逐步推動，影響深遠。任何對台灣醫療變遷有興趣的人，我想，有必要對此段過程有約略的瞭解，才能知道近年來逐漸偏離，甚至，違反原先構想的來龍去脈。我個人曾在葉英堃院長領導下，參與部分醫療網的規劃。我只能就我個人的瞭解，提出看法。

醫療網籌建構想的呈現，雖然很難判斷是出自何人之手，不過，從其涵括層面之廣，我想，應該與李國鼎轄下的醫療智囊團有關。這些由學者、專家組成的團隊，他們思考的週密和帶有濃厚的理想色彩，我個人相當佩服。醫療網的最終目標，很清楚的，是放在全民健保的實施上。為了達到這個目標，政府將醫療網分成一般醫療網及特殊醫療網同步進行。

一般醫療網，採醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層醫療的金字塔建構方式；特殊醫療網，初步以精神醫療網為主，將台灣劃分成七區，每區以一核心醫院為中心。然後，依三個五年計劃逐步推動。

第一個五年計劃，主要以現況的檢討及改善為主，同時，兼顧醫療人員人力需求和培訓。這也是促成醫療法制定的原因。醫療法將醫院的性質、硬軟體的基本要求明文加以規定，然後，透過醫院評鑑，在此階段內，逐步加以落實。

第二個階段，則沿續第一階段。除了透過醫院評鑑，加強應有醫院硬體的改善及各類醫療人員的培訓及補足應有的人力外，並逐漸朝第三段的正式醫院分級及轉診前進。對人員短缺和培訓的問題，衛生署採行所謂的「人材羅致不易科」的設計，明顯的改善困境。這個制度，在第一階段，即發揮了巨大的作用，使精神科醫師人數大幅提升(透過全面的加給，獎學金及國外受訓、進修等)。換句話說，衛生署透過醫院評鑑的要求，加上實質的獎勵措施，將醫療導向期望的目標。事實上，在第二階段，醫療架構的雛型，已浮現。為了實現醫院分級及轉介制度的建立，類似英國家醫科的模式，也開始推動。

希望能由基層醫療的改革，經過第一、二階段的準備，在第三階段，透過醫院分級及轉介系統的落實，將台灣建構成一個金字塔式的醫療體制後，在2000年正式實施全民健保的最終目標。可惜，這個完整的計劃，因政治性介入，和後繼者未能堅持理想而走上被扭曲的坎坷命運。

其實，在這段時期，由於主持者的偏差，已出現了問題。尤其，在醫院評鑑目的混淆上，讓醫療走向產生了不該有的轉變。在醫院評鑑之前，已有醫學院評鑑(1978) 。它是由教育部與衛生署合辦，主要在評估醫院有否能力接受見習醫師和實習醫師的訓練及接受人數的多寡。因為，當初現有私立醫學院附屬醫院的容量不足，已造成困擾。這也是衛生署一直拒絕軍方要求設立陽明醫學院成立的主要理由。由於陽明政治性成立(1975)後，並未有起碼的附設醫院，讓問題更加突顯，才有後面教學醫院的評鑑措施，也將教學醫院的範團擴大到附屬醫院以外的醫院。

沒想到，在1987年開始醫院評鑑後，不知是否為了省事或忽略原先的本意，衛生署將醫院評鑑和醫學院教學醫院評鑑，合併舉行，甚至有將二者分數相加平均的奇怪措施出現。教學醫院，注重的是學生的教學；醫院評鑑，則是著重在醫療品的維護和住院醫師、專科醫師的訓練。二者的性質不同，理應有不同的要求，而不該混淆。因為，前者著重在教育部認定的教師資格、師生比和教學要求等；後者，則以臨床醫療、住院/專科的培訓為主。將二個性質迥異的評鑑混雜的結果，勢必嚴重的扭曲了附屬醫院以外其他醫院的醫療本質。

最糟糕的是，評鑑又與勞保給付費用掛釣，尤其3%的外給教學費用，更加重了偏差的幅度。最明顯的後遺症是，為了那3%，許多醫院拚命擠向毫無實質意義的教學醫院，大型醫院也形式上出現大量所謂的xx級主治醫師。記得，我曾在早期的評鑑檢討會上，提出二者不應合併的理由，同時，建議教育部應規劃給予願接受且合格的醫院教學生的費用。勞保給付的外加，則應以用在專科醫師的訓練為主。只是，並未獲得當時的召集人楊思標院長和其他評鑑委員的同意。這種方式，雖曾有些微修正，卻仍一直沿用至今。也造成許多醫院主治醫師不應有的沈重負擔。

後續：看四十年來台灣醫療環境的變遷（五）