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從境外「生產」,看緊急就醫的爭議

 
2016/3/25     楊庸一
 

問題的癥結,並不在「境外」,而在於醫療資訊是否透明、是否可以合理檢驗,及健保是否可以承受的財務負擔而已。真正的黑洞在中國,衛福部和健保署決策高屬,卻視而不見,甚至大開方便之門,任其惡化。

看到媒體大肆報導婦女赴美生產,「詐」健保和商業保險的新聞,心中有點訝異。這個問題由來已久,卻在此時爆發,令人費解。

有業者代辦孕婦赴美生產,回台詐領保險費。 圖片來源:卡優新聞網

有業者代辦孕婦赴美生產,回台詐領保險費。 圖片來源:卡優新聞網

「生產」,不管是「境內」或「境外」,均屬緊急就醫,應無疑義。從醫療的觀點,申請健保的給付或核退,毫無爭議。現行「境內」生產,不論自然或剖腹產,皆採取論件計酬定額的上限方式,給予每次生產相同的給付:醫學中心33,969元,區域醫院32,169元,地區醫院30,403元,診所27,393元;現行「境外」生產,則依門診、急診或住院的次、日數,依醫學中心的標準給付。依報載,一次生產約可核退36,000元左右。二者之間的給付差距,並不太大。所謂的「詐」領,可能是指虛報與生產有關的併發症或其他疾病所多加的費用。

以現行健保境外就醫的寬鬆規定,要從簡陋的資料中,找出問題,確實不易。
不過,境外「生產」,畢竟是少數,因為,並不是每個人都能「生產」,其判斷也相對單純。以此次事件來講,並不難釐清。病人在美的所有就醫資料,取得並不困難,因為,就醫的醫院、診所,根本無法迴避此種要求。健保署只要在依所得資料由醫師專審後,真有生產的(該不會查証困難吧?),就付其應給的生產費用(約36,000元);真有併發症或合併其他疾病的(從其病歷、處置中看出),就依規定,加付其應給的費用。其他有疑義的溢報部份,就依專審的意見,由健保署依法刪減,或在刪除後附加懲罰性賠款等,不就簡明的了結了?媽媽是否能在安全的醫院順利生產(避免在黑心醫院待產、生產等),並順利將嬰兒帶回來,為台灣增添一位新生命,才是健保署真正應該花費心思的關注重點。

可能有人會懷疑醫院會作假過關,不過,在一般正常國家,企圖在醫療上事後作假記錄,難度極高,亦往往漏洞百出(例如,重病,卻無病人當時的相關檢查、處置等)。尤其,一旦經証實作假後,其後果將極其嚴重。不僅醫院、診所全毀,醫師也勢必也可能遭受牢獄之災。即令要從事前即開始作假,亦不易,因為,要真能提供那些檢查、處置証明的花費,可能和申請的費用已相差無幾了。因此,甚少有醫院、診所敢冒此大不諱而走險。

從在美「生產」的例子,我們不難看出問題的癥結,並不在「境外」,而在於醫療資訊是否透明、是否可以合理檢驗,及健保是否可以承受的財務負擔而已。真正的黑洞在中國,衛福部和健保署決策高屬,卻視而不見,甚至大開方便之門,任其惡化。這才是應該討論的重點。

健保要不要延伸至包括境外緊急就醫,並不是醫療議題,而是政治問題。如果,大多數人的共識是否定的,那麼,就應廢止給付而由個人自行負擔風險;如果,答案是肯定的,那麼,就應該界定較嚴格的範圍、條件,同時,也必須堅持要有相對透明、合理的醫療資料審查機制,以確保就醫者的權益及避免健保的不當支出。至於給付的金額,應採舊制的上限制(金額之高、低明訂)或現行的按次、日計算或另立新制,不妨透過各界的共識,重新擬定,然後實施,切莫再黑箱操作。

作者 / 楊庸一



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