作者 / 楊庸一

(接續：看四十年來台灣醫療環境的變遷（四）

四、李登輝(1988-2000)

基本上，在初期，依然依原定計劃推動。其中，公佈了精神衛生法。家醫科的推動，亦持續進行。不過，隨後的政治性決定，由連戰宣佈於1995年開始實施全民健保。提前而省略了第三階段，使整個醫療網計劃，因縮短期限，配套措施未完成，而產生質變。不但家醫科制度奄奄一息，任令財團擴張及掌控醫療資源的結果，也使原來的分級及轉介系統，逐漸近於名存實亡。

全民健保實施初期，所使用的紙卡。 圖片來源：維基百科

尤其，凍省以後，省立醫院的改制，使公立醫院在台灣醫療所扮演的功能逐漸委縮。台北市，馬英九強力推動的市立聯合醫院制，也加速了醫院大型化的畸型發展。這些因素，都是造成後來醫療環境急速惡化的遠因。當代醫學的社論，也曾多次提出批評和建議。我們相信，維持的合理公立醫院制度，是建立合理醫療體制，不可或缺的條件。因為，公立醫院存在的目的，是建立在二個基礎上：
1. 壓抑醫療費用的不當上漲；
2. 政策性任務的推動。

換句話說，公立醫院並非以營利為目的，公務預算的合理偏列，亦不應終止或過度刪減。它的續效算法，與私立醫院不同，而應以上述二個任務的達成與否，做為評估的重要依據。一旦公、私立醫院的比重失衡，將使整個醫療運作，過度向營利績效偏斜。屆時，醫療費用的不斷上漲及政策性任務的難以推動，勢必使防疫和弱勢族群的就醫出現困難(如鎖卡等)，也喪失了全民健保的原意及理想。

以我個人的看法，在這段時期，因全民健保的提前，加上任令財團的坐大和對公立醫院的不當削弱，是種下後來醫療環境惡化的主因。醫院評鑑在改由醫策會執行後，也逐漸偏離原先的理想，甚至有以評鑑引導醫療走向之嫌，使情況更雪上加霜。

五、陳水扁(2000-2008)

對全民健保的實施，從一開始，我就沒懷疑過。因為，以國民黨那種本質上傾向財團的右傾政權，都決定了，實在看不出，即令本質上傾向弱勢和社福的民進黨未來執改，會改弦易轍。這種想法，讓我在1987年換工作到長庚時，被同仁當笑話，尤其管理階層差不多沒人相信會實現。

我一直相信，全民健保是一種極左的社會福利政策，和當時資本主義化的趨勢，明顯的，會出現基本上的衝突，克服不易。不過，我依然對規劃的專家、學者的理想，保持高度的尊敬，也期望它能如期實施，讓台灣走出自己的一片天。

唯一我沒意料到的是，前述的突發演變，使這個理想逐漸被扭曲而轉向黯淡。原始的規劃，也似乎正逐漸被更改或廢棄。最糟糕的，醫院評鑑轉由醫策會執行，不僅違反了配合醫療網政策中協助各醫院改善的初衷(不收費。由衛生署編列經費，聘請專家針對問題，提出建議，以協助醫院改善為目的) ，受評醫院也被要求需繳納巨額費用及遵照評鑑內容的繁複制式條文，而忽略掉了各醫院的個別特性的差異和專業應有的自主判斷和彈性。尤其，每三年評鑑內容，不斷的更新、增加，也加重醫療人員的負荷。

在這段期間，衛生署曾有過企圖改正的嘗試。希望透過健保醫療資源的重分配，控制或縮減醫學中心等大型化醫院的費用，而將資源投注基層醫療。可惜，醫學中心及財團已坐大，原來的金字塔架構，已變成桶狀或倒金字塔型，難以扭轉。

從1995至2000年，可以說是健保的黃金時期。雖然前述的併發症，已逐漸呈現，衛生署尚能夠維持傳統的專業尊嚴，使健保不致偏離原意太快或太遠。健保的收支，亦能維持起碼的平衡和運作。直到馬英九的市政府違法拒交積欠的健保費後，才出現微幅虧損。尤其，對無力繳交健保費而遭受鎖卡的弱勢團體，扁政府實施代繳的特赦，也保住了最起碼的健保理想。

最值得一提的是SARS事件。這個突發事件，顯現出台灣醫療體質值得驕傲的堅韌性。在以李明亮和陳健仁二位署長的領導下，快速有效的控制了由台北市和平醫院所捅出的大漏子。雖然損失慘重，但，也充分的顯露出，衛生署傳統優良的專業能力和團隊的合作精神，令人尊敬。