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看四十年來台灣醫療環境的變遷(五)

 
2015/4/21     楊庸一
 

作者 / 楊庸一

(接續:看四十年來台灣醫療環境的變遷(四)

四、李登輝(1988-2000)

基本上,在初期,依然依原定計劃推動。其中,公佈了精神衛生法家醫科的推動,亦持續進行。不過,隨後的政治性決定,由連戰宣佈於1995年開始實施全民健保。提前而省略了第三階段,使整個醫療網計劃,因縮短期限,配套措施未完成,而產生質變。不但家醫科制度奄奄一息,任令財團擴張及掌控醫療資源的結果,也使原來的分級及轉介系統,逐漸近於名存實亡。

全民健保實施初期,所使用的紙卡。 圖片來源:維基百科

尤其,凍省以後,省立醫院的改制,使公立醫院在台灣醫療所扮演的功能逐漸委縮。台北市,馬英九強力推動的市立聯合醫院制,也加速了醫院大型化的畸型發展。這些因素,都是造成後來醫療環境急速惡化的遠因。當代醫學的社論,也曾多次提出批評和建議。我們相信,維持的合理公立醫院制度,是建立合理醫療體制,不可或缺的條件。因為,公立醫院存在的目的,是建立在二個基礎上:
1. 壓抑醫療費用的不當上漲;
2. 政策性任務的推動。

換句話說,公立醫院並非以營利為目的,公務預算的合理偏列,亦不應終止或過度刪減。它的續效算法,與私立醫院不同,而應以上述二個任務的達成與否,做為評估的重要依據。一旦公、私立醫院的比重失衡,將使整個醫療運作,過度向營利績效偏斜。屆時,醫療費用的不斷上漲及政策性任務的難以推動,勢必使防疫和弱勢族群的就醫出現困難(如鎖卡等),也喪失了全民健保的原意及理想。

以我個人的看法,在這段時期,因全民健保的提前,加上任令財團的坐大和對公立醫院的不當削弱,是種下後來醫療環境惡化的主因。醫院評鑑在改由醫策會執行後,也逐漸偏離原先的理想,甚至有以評鑑引導醫療走向之嫌,使情況更雪上加霜。

五、陳水扁(2000-2008)

對全民健保的實施,從一開始,我就沒懷疑過。因為,以國民黨那種本質上傾向財團的右傾政權,都決定了,實在看不出,即令本質上傾向弱勢和社福的民進黨未來執改,會改弦易轍。這種想法,讓我在1987年換工作到長庚時,被同仁當笑話,尤其管理階層差不多沒人相信會實現。

我一直相信,全民健保是一種極左的社會福利政策,和當時資本主義化的趨勢,明顯的,會出現基本上的衝突,克服不易。不過,我依然對規劃的專家、學者的理想,保持高度的尊敬,也期望它能如期實施,讓台灣走出自己的一片天。

唯一我沒意料到的是,前述的突發演變,使這個理想逐漸被扭曲而轉向黯淡。原始的規劃,也似乎正逐漸被更改或廢棄。最糟糕的,醫院評鑑轉由醫策會執行,不僅違反了配合醫療網政策中協助各醫院改善的初衷(不收費。由衛生署編列經費,聘請專家針對問題,提出建議,以協助醫院改善為目的) ,受評醫院也被要求需繳納巨額費用及遵照評鑑內容的繁複制式條文,而忽略掉了各醫院的個別特性的差異和專業應有的自主判斷和彈性。尤其,每三年評鑑內容,不斷的更新、增加,也加重醫療人員的負荷。

在這段期間,衛生署曾有過企圖改正的嘗試。希望透過健保醫療資源的重分配,控制或縮減醫學中心等大型化醫院的費用,而將資源投注基層醫療。可惜,醫學中心及財團已坐大,原來的金字塔架構,已變成桶狀或倒金字塔型,難以扭轉。

從1995至2000年,可以說是健保的黃金時期。雖然前述的併發症,已逐漸呈現,衛生署尚能夠維持傳統的專業尊嚴,使健保不致偏離原意太快或太遠。健保的收支,亦能維持起碼的平衡和運作。直到馬英九的市政府違法拒交積欠的健保費後,才出現微幅虧損。尤其,對無力繳交健保費而遭受鎖卡的弱勢團體,扁政府實施代繳的特赦,也保住了最起碼的健保理想。

最值得一提的是SARS事件。這個突發事件,顯現出台灣醫療體質值得驕傲的堅韌性。在以李明亮和陳健仁二位署長的領導下,快速有效的控制了由台北市和平醫院所捅出的大漏子。雖然損失慘重,但,也充分的顯露出,衛生署傳統優良的專業能力和團隊的合作精神,令人尊敬。



關鍵字 : 醫療, 健保, 醫院, 評鑑, SARS, 精神衛生法, 家醫科,

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