復興航空空難其實是制度殺人？

他們被制度謀殺了，機組只是不自覺的工具人而已，我們要探究的是，如何揪出元凶

作者 / forexkan

首先，我必須說很高興終於有司法單位主動介入，調查民航這塊爛瘡疤，但是因為國家考試不考民航法規，而民航法牽涉到很多技術性的概念，純粹由普通刑法來評價確實有些難度。這些民航從業人員違法犯紀，其危害程度不亞於頂新集團的造假；頂新集團是針對全民全面性慢性投毒，航空公司為了績效而違法造假的行為，不啻如針對全民隨機埋入的定時炸彈。

（參考新聞：四秒關引擎 資深機師質疑違反程序）

航空公司機務部門為了圖利公司討好長官，粉飾自己績效，不按規定執行檢修程序，卻在業務文書上登載不實，歷年來就算被民航局查獲，民航也只是行政罰鍰，從來沒有移送，這些被查獲的都是民航局事後稽核查出來的，只是冰山的一角，還有更多等著引爆下一次空難。

飛安會召開記者會公布飛航紀錄器初步解讀。 圖片來源：聯合新聞網

正如此次復興空難，顯然機組在第一個發動機失效後，執行程序時關錯發動機，為何一個訓練有素的機長會犯下如此重大且明顯的錯誤？這應該可以證實在他起飛前一定有某些因素困擾他，這印證媒體登載，有人爆料機長提及在前一段航行中發動機異常，機務要他這趟飛回來再修；這種事對機長來說往往造成很大壓力，明知不可為而為之，但若不為，後果也可能造成他個人遭公司秋後算帳，所以可以推導帶著這種預先知道發動機異常的忐忑情境跟壓力，在飛機一起飛時竟然真的發生發動機失效情事，錯愕、慌亂可見一斑。

這可以由機長向塔台發出Mayday求救，是在兩個發動機都失效才發出的就可以證實，因為全世界的機師所受的訓練從入門第一課到退休，是每半年必考科目，而單發失效原則程序都是1.先穩住飛機、2.保持航向、3.上高度避地障，接著呼救，再來才是執行將故障發動機關油門、關電門；因此先前發動機異常的先佔情境，應該是造成他錯愕慌亂的主因，進而導致關錯發動機，而且可能三名駕駛都同樣陷於因為先前發動機異常，機務又不願檢修的陰影，這都必須揉入人性因素(Human Factor, 我不認同用人為因素，ICAO手冊的解釋就是人性)考量，才能最終判斷當時的情境。

事後批評人家時，要設身處地(put yourself into their shoes)，想像一下人家當時的情境，不要一開始造神造成這樣，現在又落井下石，太不堪了，固然他們害人害己不應該，但是失速警告stall stall 響了五次，可以判斷他們在最後還是在失速邊緣勉強保持高度，無論是想撐回機場或找落地點，這都是出於拯救生命的善念，他們被制度謀殺了，機組只是不自覺的工具人而已，我們要探究的是，如何揪出元凶，把這幫真正的罪魁禍首杜絕掉。我期待士檢能有所作為。

(作者擔任過國內航空公司機師，經作者授權刊登)

延伸閱讀：不該發生的空難 – 機師憶空難調查報告、復興航空空難 機師現身說法

 

235 thoughts on “復興航空空難其實是制度殺人？”

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    3. 機務 a. 一照闖天下英文都看懂了嗎b .搞飛機
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  232. 三位資深機師同時關錯的機率有多小? 被”已知的”突發狀況嚇? 他們可都是飛行數千小時的老鳥，不是菜鳥。無人反對四秒關機，是早有原因?
    二號機故障時高度是否已經很低? 一號機是否完全正常如”飛航專家”說返回機場? (只有一條跑道不是嗎?)根本就”飛回要檢修”了! 一直重開車是因為? 一架飛機的事故，絕對不會只有一兩個人的問題，是一整個機隊，甚至一整個公司的錯失。
    在空中要是系統不可靠，身負重任的機師不會把乘客的命拿來賭啊! 降速找地方安全迫降是不是三位機師最確定，傷害最小的選擇?
    往者英靈不遠，檢討時說話可否尊敬一點?

    1. 這篇文章我不覺得有貶低他們的意思

      而對他們最尊敬的做法
      就是確確實實、老老實實的把每一項細節錯誤通通檢討出來
      而不是只會把尊重掛在嘴邊
      否則他們不是白死了?
      如果不肯真實的面對承認錯誤
      類似的事件永遠還是會發生

      另外我也可以告訴你…
      古往今來所有的災難事件…
      扣掉天然災害
      人為因素都遠大於機械因素!!!

      1. 告訴我告訴我，你拿什麼告訴我？連個名字都不放你空口白話要說什麼？

        你哪來的信心人為因素都遠大於機械因素!!!？？？更何況你怎麼分人為和機械？
        下雨了害你摔車是人為還是機械？當然是人為，誰叫你下雨還不小心騎。
        修車師傅沒把你的輪子鎖緊害你龍頭抖動摔車是人為還是機械？
        當然是人為，因為師傅沒作好呀。
        原廠叫你用一瓶500元的機油你偏偏用480的而且還不回原廠保養是人為還是機械？
        當然是人為，誰叫你不回原廠。
        你車子買回家半天前懸吊就斷了是人為還是機械？
        當然是人為，要嘛就品管不嚴要嘛就設計不良。

        哪一個機械不是人為的？除了天災都是人禍，哪有什麼機械、人為。

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