他們被制度謀殺了，機組只是不自覺的工具人而已，我們要探究的是，如何揪出元凶

作者 / forexkan

首先，我必須說很高興終於有司法單位主動介入，調查民航這塊爛瘡疤，但是因為國家考試不考民航法規，而民航法牽涉到很多技術性的概念，純粹由普通刑法來評價確實有些難度。這些民航從業人員違法犯紀，其危害程度不亞於頂新集團的造假；頂新集團是針對全民全面性慢性投毒，航空公司為了績效而違法造假的行為，不啻如針對全民隨機埋入的定時炸彈。

（參考新聞：四秒關引擎 資深機師質疑違反程序）

航空公司機務部門為了圖利公司討好長官，粉飾自己績效，不按規定執行檢修程序，卻在業務文書上登載不實，歷年來就算被民航局查獲，民航也只是行政罰鍰，從來沒有移送，這些被查獲的都是民航局事後稽核查出來的，只是冰山的一角，還有更多等著引爆下一次空難。

飛安會召開記者會公布飛航紀錄器初步解讀。 圖片來源：聯合新聞網

正如此次復興空難，顯然機組在第一個發動機失效後，執行程序時關錯發動機，為何一個訓練有素的機長會犯下如此重大且明顯的錯誤？這應該可以證實在他起飛前一定有某些因素困擾他，這印證媒體登載，有人爆料機長提及在前一段航行中發動機異常，機務要他這趟飛回來再修；這種事對機長來說往往造成很大壓力，明知不可為而為之，但若不為，後果也可能造成他個人遭公司秋後算帳，所以可以推導帶著這種預先知道發動機異常的忐忑情境跟壓力，在飛機一起飛時竟然真的發生發動機失效情事，錯愕、慌亂可見一斑。

這可以由機長向塔台發出Mayday求救，是在兩個發動機都失效才發出的就可以證實，因為全世界的機師所受的訓練從入門第一課到退休，是每半年必考科目，而單發失效原則程序都是1.先穩住飛機、2.保持航向、3.上高度避地障，接著呼救，再來才是執行將故障發動機關油門、關電門；因此先前發動機異常的先佔情境，應該是造成他錯愕慌亂的主因，進而導致關錯發動機，而且可能三名駕駛都同樣陷於因為先前發動機異常，機務又不願檢修的陰影，這都必須揉入人性因素(Human Factor, 我不認同用人為因素，ICAO手冊的解釋就是人性)考量，才能最終判斷當時的情境。

事後批評人家時，要設身處地(put yourself into their shoes)，想像一下人家當時的情境，不要一開始造神造成這樣，現在又落井下石，太不堪了，固然他們害人害己不應該，但是失速警告stall stall 響了五次，可以判斷他們在最後還是在失速邊緣勉強保持高度，無論是想撐回機場或找落地點，這都是出於拯救生命的善念，他們被制度謀殺了，機組只是不自覺的工具人而已，我們要探究的是，如何揪出元凶，把這幫真正的罪魁禍首杜絕掉。我期待士檢能有所作為。

(作者擔任過國內航空公司機師，經作者授權刊登)

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