對高端獲得緊急授權的二期、三期爭議，我個人認為在臨床上並無太大的意義。…大家可以從上面的歷史演變過程，自己思考、判斷，而不必隨風起舞。疫苗必須具有國產的能力，在此次武漢肺炎的慘痛教訓中，已清楚顯現，也是台灣未來必走之路。如何以正向的態度督促和支持疫苗國產，進而在自足之後能幫助其他需要的國家，應是全民共同努力的目標。過多不必要的或惡意的扭曲、杯葛，或政治性操弄，像中國國民黨和民眾黨一樣，既損人又不利己，並不足取，也非台灣之福。

國產疫苗是否合於臨床緊急使用，是一個嚴肅的問題，尤其，牽涉到你、我的健康，不應等閒視之。醫學有其一定必須遵守的規則。雖然對疫苗研發的各種理論缺乏専家該有的知識，但，我曾教過醫學倫理多年，也審過人體試驗，對這些流程，多少有些瞭解。因此，我想針對目前二、三期流程的爭論，提出個人的看法供大家參考。

做完二期未做完三期試驗，能否開始施用於病人身上？在過去傳統醫學倫理的要求，答案很淸楚是否定的。它之所以會出現倫理學上的爭議，應該是在八〇年代後期開始。八〇年代至九〇年代初期，很多抗癌新藥不斷出現。當時，出現了一個醫學倫理上的兩難問題：當第三期試驗至中途時，如果發現有部分病人的反應相當良好時，該怎麼辧？雖然雙盲（安慰劑/對照組與試驗組採隨機取樣，研究者與評估者皆不知）未結束、解盲前，無法確實知道優良反應者是否是使用新藥者時（事實上，一組使用無效的安慰劑，另一組使用可能有效的藥物，若有足夠多個病人出現優良反應，誰抽到使用新藥的可能性，不是很可能已可猜岀來了嗎？），就面臨了一個困境：繼續做完成三期試驗（通常至少需一年以上），以得到完整的科學資料；或者，提前解盲，讓安慰組亦開始使用新藥。前者，堅持了科學的精神，但，可能傷害了病人該有的權益；後者，維護了病人的權益，但，違反了科學沿用的形式。在醫學倫理課上，學生們曾對此爭議，提出各種看法。二者皆各有正反意見。很難獲得一致的結論/看法。雖然單純從醫學倫理中「病人的權益是醫師的最高考量」，但，因牽涉的病人數不多，並未引起社會的廣泛注意。通常，都被要求到做完完整的三期試驗後，才能送審。通過後，才能被核准正式上市臨床使用。直到2004年，美國才開始通過「緊急授權」的法律依據。

緊急授權，主要針對「公共健康緊急應變」（response to public health emergency)而設定。通常，以大規模流行病為主。簡單講，在任何新藥物未完成完整的臨床人體試驗，且未經正式審核核准上市前，基於公共健康緊急狀態所採取的暫時措施—讓新藥在一段限定期間內，合法使用。它的審核和決定，主要建立在兩個前提：
1.截至目前為止，所有能獲得的科學資料，讓人「合理的相信」（reasonable to believe)，某特殊新藥對某特定疾病可能有效（may be effective)；
2.用風險和利益的分析（risk-benefit analysis)，獲得利大於弊的效果，且其風險必須在可接受的範圍。

通常，一個新藥安全性及有效性的初步評估，在第二期。其人數甚少超過百人，且分成對照組及試驗組。第三期，則為正式大規模的安全性、有效性評估。至少羅致1000-3000人。因此，僅憑二期所獲得的資料，一般不會被接受為可「合理的相信」針對某一特定疾病「可能有效」。只有在第三期未完成前已獲得統計學上有意義的資料時，才可能出現所謂的緊急授權問題。從此次輝瑞BNT、莫德納、AZ等疫苗緊急授權的取得，顯然採取了一個新的、更快速取得授權的新方式—擴大第二期的個案數（超過第三期所需人數約一半左右或以上），以期獲得比原先二期所能獲得更多、更確實的資料。既可在危急關鍵時刻縮短至少一至三年的時間，同時，亦可滿足「可相信的、合理的最起碼科學証據」的基本條件。AZ、輝瑞BNT、莫德納等不就是透過此種方式，將受試人數擴大到至少七、八百人而取得緊急授權嗎？國產疫苗的第二期受試人數，甚至提高至3000人左右，應該就是採取和運用了此種模式。

事實上，新藥的人體試驗，在八〇年代的精神藥物研究時，即出現一個爭議。用安慰劑來做為新藥的對照組的試驗，是否有違醫學倫理？理論上講，既然是病人，他們需要應有的治療，怎麼能為了証明新藥的是否有效，讓一組病人接受與治病無關的安慰劑？幾經爭論，世界精神醫學會最後決定，對精神藥物新藥的人體試驗禁止使用無效的安慰劑。換句話說，方法不變，依然採雙盲、對照組/實驗組方式進行，但，安慰劑必須以現行使用的藥物取代。其他科別，則仍持續沿用安慰劑不改，直到二十世紀末期才逐漸接受精神科的這種概念及做法。

新藥的開發，其對照組與試驗組，皆以特定病人為主，較單純。新疫苗的開發，則是以一般人為主。可能必須在較大規模的疫區，才可能進行。換句話說，必須在疫區中篩選出未感染者，將其隨機、雙盲分成二組。一組施打安慰劑，一組施打疫苗。然後，在一段時間內，看其發病狀況，來做為安全性和有效性的評估。因此，其所需最低有效個案數，需統計專家的擬定。我想應比新藥的個案數為多。條件、限制，亦更複雜。在緊急公共利益下，二、三期分際的拿揑和緊急授權的如何給予，成為無法廻避的嚴肅課題。例如，緊急授權大規模使用後，還需不需要持續三期試驗？如果必須繼續，不就可能陷入前面所提到的倫理困境？明知道疫苗有效，卻還要讓另一組人打安慰劑或不打疫苗？如果不繼續，該有什麼核准與否的科學依據？目前，仍要求在緊急授權期限結束後，必須要做完三期試驗才能送審決定正式核准與否。相信未來可能會面臨修正的爭論。

最近，英國又出現了一個爭議。有部分年輕人希望志願參加一個人體試驗：施打疫苗後，暴露在病毒感染下，看是否會發病？這是最直接的有效性評估。只是，在醫學倫理的考量下，一直難以通過。科學和倫理之間，必須取得一個理性、合理的平衡。

對高端獲得緊急授權的二期、三期爭議，我個人認為在臨床上並無太大的意義。也許，大家可以從上面的歷史演變過程，自己思考、判斷，而不必隨風起舞。疫苗必須具有國產的能力，在此次武漢肺炎的慘痛教訓中，已清楚顯現，也是台灣未來必走之路。如何以正向的態度督促和支持疫苗國產，進而在自足之後能幫助其他需要的國家，應是全民共同努力的目標。過多不必要的或惡意的扭曲、杯葛，或政治性操弄，像中國國民黨和民眾黨一樣，既損人又不利己，並不足取，也非台灣之福。

作者 / 楊庸一