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看國產疫苗二、三期人體試驗的爭議

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對高端獲得緊急授權的二期、三期爭議,我個人認為在臨床上並無太大的意義。…大家可以從上面的歷史演變過程,自己思考、判斷,而不必隨風起舞。疫苗必須具有國產的能力,在此次武漢肺炎的慘痛教訓中,已清楚顯現,也是台灣未來必走之路。如何以正向的態度督促和支持疫苗國產,進而在自足之後能幫助其他需要的國家,應是全民共同努力的目標。過多不必要的或惡意的扭曲、杯葛,或政治性操弄,像中國國民黨和民眾黨一樣,既損人又不利己,並不足取,也非台灣之福。

國產疫苗是否合於臨床緊急使用,是一個嚴肅的問題,尤其,牽涉到你、我的健康,不應等閒視之。醫學有其一定必須遵守的規則。雖然對疫苗研發的各種理論缺乏専家該有的知識,但,我曾教過醫學倫理多年,也審過人體試驗,對這些流程,多少有些瞭解。因此,我想針對目前二、三期流程的爭論,提出個人的看法供大家參考。

高端疫苗通過緊急授權使用,是台灣自主研發疫苗的里程碑。 圖片來源:法新社
高端疫苗通過緊急授權使用,是台灣自主研發疫苗的里程碑。 圖片來源:法新社

做完二期未做完三期試驗,能否開始施用於病人身上?在過去傳統醫學倫理的要求,答案很淸楚是否定的。它之所以會出現倫理學上的爭議,應該是在八〇年代後期開始。八〇年代至九〇年代初期,很多抗癌新藥不斷出現。當時,出現了一個醫學倫理上的兩難問題:當第三期試驗至中途時,如果發現有部分病人的反應相當良好時,該怎麼辧?雖然雙盲(安慰劑/對照組與試驗組採隨機取樣,研究者與評估者皆不知)未結束、解盲前,無法確實知道優良反應者是否是使用新藥者時(事實上,一組使用無效的安慰劑,另一組使用可能有效的藥物,若有足夠多個病人出現優良反應,誰抽到使用新藥的可能性,不是很可能已可猜岀來了嗎?),就面臨了一個困境:繼續做完成三期試驗(通常至少需一年以上),以得到完整的科學資料;或者,提前解盲,讓安慰組亦開始使用新藥。前者,堅持了科學的精神,但,可能傷害了病人該有的權益;後者,維護了病人的權益,但,違反了科學沿用的形式。在醫學倫理課上,學生們曾對此爭議,提出各種看法。二者皆各有正反意見。很難獲得一致的結論/看法。雖然單純從醫學倫理中「病人的權益是醫師的最高考量」,但,因牽涉的病人數不多,並未引起社會的廣泛注意。通常,都被要求到做完完整的三期試驗後,才能送審。通過後,才能被核准正式上市臨床使用。直到2004年,美國才開始通過「緊急授權」的法律依據。

緊急授權,主要針對「公共健康緊急應變」(response to public health emergency)而設定。通常,以大規模流行病為主。簡單講,在任何新藥物未完成完整的臨床人體試驗,且未經正式審核核准上市前,基於公共健康緊急狀態所採取的暫時措施—讓新藥在一段限定期間內,合法使用。它的審核和決定,主要建立在兩個前提:
1.截至目前為止,所有能獲得的科學資料,讓人「合理的相信」(reasonable to believe),某特殊新藥對某特定疾病可能有效(may be effective);
2.用風險和利益的分析(risk-benefit analysis),獲得利大於弊的效果,且其風險必須在可接受的範圍。

通常,一個新藥安全性及有效性的初步評估,在第二期。其人數甚少超過百人,且分成對照組及試驗組。第三期,則為正式大規模的安全性、有效性評估。至少羅致1000-3000人。因此,僅憑二期所獲得的資料,一般不會被接受為可「合理的相信」針對某一特定疾病「可能有效」。只有在第三期未完成前已獲得統計學上有意義的資料時,才可能出現所謂的緊急授權問題。從此次輝瑞BNT、莫德納、AZ等疫苗緊急授權的取得,顯然採取了一個新的、更快速取得授權的新方式—擴大第二期的個案數(超過第三期所需人數約一半左右或以上),以期獲得比原先二期所能獲得更多、更確實的資料。既可在危急關鍵時刻縮短至少一至三年的時間,同時,亦可滿足「可相信的、合理的最起碼科學証據」的基本條件。AZ、輝瑞BNT、莫德納等不就是透過此種方式,將受試人數擴大到至少七、八百人而取得緊急授權嗎?國產疫苗的第二期受試人數,甚至提高至3000人左右,應該就是採取和運用了此種模式。

事實上,新藥的人體試驗,在八〇年代的精神藥物研究時,即出現一個爭議。用安慰劑來做為新藥的對照組的試驗,是否有違醫學倫理?理論上講,既然是病人,他們需要應有的治療,怎麼能為了証明新藥的是否有效,讓一組病人接受與治病無關的安慰劑?幾經爭論,世界精神醫學會最後決定,對精神藥物新藥的人體試驗禁止使用無效的安慰劑。換句話說,方法不變,依然採雙盲、對照組/實驗組方式進行,但,安慰劑必須以現行使用的藥物取代。其他科別,則仍持續沿用安慰劑不改,直到二十世紀末期才逐漸接受精神科的這種概念及做法。

新藥的開發,其對照組與試驗組,皆以特定病人為主,較單純。新疫苗的開發,則是以一般人為主。可能必須在較大規模的疫區,才可能進行。換句話說,必須在疫區中篩選出未感染者,將其隨機、雙盲分成二組。一組施打安慰劑,一組施打疫苗。然後,在一段時間內,看其發病狀況,來做為安全性和有效性的評估。因此,其所需最低有效個案數,需統計專家的擬定。我想應比新藥的個案數為多。條件、限制,亦更複雜。在緊急公共利益下,二、三期分際的拿揑和緊急授權的如何給予,成為無法廻避的嚴肅課題。例如,緊急授權大規模使用後,還需不需要持續三期試驗?如果必須繼續,不就可能陷入前面所提到的倫理困境?明知道疫苗有效,卻還要讓另一組人打安慰劑或不打疫苗?如果不繼續,該有什麼核准與否的科學依據?目前,仍要求在緊急授權期限結束後,必須要做完三期試驗才能送審決定正式核准與否。相信未來可能會面臨修正的爭論。

最近,英國又出現了一個爭議。有部分年輕人希望志願參加一個人體試驗:施打疫苗後,暴露在病毒感染下,看是否會發病?這是最直接的有效性評估。只是,在醫學倫理的考量下,一直難以通過。科學和倫理之間,必須取得一個理性、合理的平衡。

對高端獲得緊急授權的二期、三期爭議,我個人認為在臨床上並無太大的意義。也許,大家可以從上面的歷史演變過程,自己思考、判斷,而不必隨風起舞。疫苗必須具有國產的能力,在此次武漢肺炎的慘痛教訓中,已清楚顯現,也是台灣未來必走之路。如何以正向的態度督促和支持疫苗國產,進而在自足之後能幫助其他需要的國家,應是全民共同努力的目標。過多不必要的或惡意的扭曲、杯葛,或政治性操弄,像中國國民黨和民眾黨一樣,既損人又不利己,並不足取,也非台灣之福。

作者 / 楊庸一

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人體試驗 台灣 疫苗 社會 解盲 醫學倫理 雙盲
2021-07-21 楊庸一

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