社會觀察 . 獨立評論 . 多元觀點 . 公共書寫 . 世代翻轉

  • Home
  • English
  • 評論
  • 民意
  • 時事
  • 生活
  • 國際
  • 歷史
  • 世代
  • 轉載
  • 投稿須知

禾馨只是制度漏洞下的一個棋子

  • 時事
  • 民意

新聞報導禾馨集團從2018年起,協助300位孕婦以非自願剖腹的不實診斷證明,向保險公司申請理賠,詐領超過3000萬保險金,經由金融犯罪防制中心,通報地檢署偵辦,關於這件新聞,大概是這幾年關於詐保最轟動的新聞,雖然似乎風波並無蔓延太久,但就筆者長期關注實支實付型保險的角度言,誠心而論,禾馨不過就是這個敗壞體制的一個棋子而已!

讓產婦「非自願剖腹」!禾馨開假證明…詐保3000萬↑!營運長500萬元交保。圖片來源:yahoo新聞
讓產婦「非自願剖腹」!禾馨開假證明…詐保3000萬↑!營運長500萬元交保。圖片來源:yahoo新聞

先讓我們簡要區分人身保險的類型:

簡單來說,關於目前在人身保險類型中銷售的商品,大致有兩種分類,一種是定額給付型保險,一種是損害補償保險。

定額給付型的意思是,認為若人身可以定價,會產生很多道德上的疑慮,例如有錢人的身體會不會比較值錢,有色人種間的定價會不會不同,或是受傷的精神疼痛要怎麼衡量?如果硬是要以金錢量化,難免使人有物化的感受。
因此保險人的保險金給付義務,是在發生保險事故時,給付事前約定的固定金額,不問被保險人的具體損失為何,這是最傳統的人身保險。
損害補償保險是指保險金給付的範圍,是依照被保險人發生保險事故時的實際經濟損失,損失多少就應該補償多少,這是保險制度損害填補功能的基本原則,但保險人的給付上限不能超過契約約定。

舉例來說,約定定額給付10萬,發生事故就賠10萬,在損害補償保險中,約定的金額是賠償的上線,是一個刻度的概念,例如約定額度30萬,但如果發生損失10萬的經濟損失,也只能賠10萬,不是30萬。

在簡要區分完人身保險的類別後,應該容易理解在禾馨詐保案中,是利用哪種險種作惡的吧?答案必然不可能是定額保險,因為只要發生事故就賠錢,沒必要竄改捏造事實。
而損失補償保險,因為刻度高懸在那,往往引誘著當事人,試圖將自己拿到的保險金盡可能邁進,而這就是實支實付的問題,也是禾馨詐保案的根本關鍵。

為什麼要詐?禾馨詐保案究竟在詐甚麼?

在一般的醫療險中,條款約定自然產或是自願性剖腹產是不能申請理賠的,只有在因醫療行為必要之剖腹產,才發生理賠的原因,也是如此在孕婦到診間求診時,都會試圖與醫生溝通,請醫生能不能在診斷書上證明發生因醫療行為必要剖腹產的原因,可能是產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正,而使得孕婦在結果上看起來是非自願剖腹產,因而可以申請理賠,這種捏造事實無中生有才發生的保險事故,是禾馨詐保案的核心。但也只是第一層詐保而已。

生孩子賺錢?多實支實付,讓小孩成為媽媽的紅包!

如果自然產不賠,要賠就要非自願剖腹的話,老實說,多少人會為了讓保險可以給付,而選擇原本不需要的剖腹產,在身上開刀就只為了拿到費用的補償?應該是很少人才對!
然而在禾馨詐保案中,為什麼會有超過3000萬的涉案金額,原因在於,不只是捏造病因而已,真正誘發這個行為的,是多實支實付,是這個原因,讓小孩一出生就成為媽媽的紅包!
例如投保3張,額度上限各20萬的實支實付,假設非自願剖腹產的花費是20萬,卻因為重複投保而可以拿到60萬,各位發現了嗎?這一來一往就是數十萬的理賠差異,這是第二層的詐保,也才是詐保的核心!只要第一層的嘗試成功,讓醫生協助將診斷書開為非自願剖腹產,接下來迎接的除了小孩的出生,還有一個大大的紅包呢!
金管會,犯防中心,壽險公會三方聯手,選擇無視複投保實支實付才是詐保的主因

自事件爆發以來,金管會跟犯防中心,都對外表示將會對於禾馨詐保案嚴謹調查,然而這只表示事後追訴的態度,壽險公會也透過媒體表示,實支實付在近來的醫療環境發揮很大的功能,這也只是答非所問,完完全全的避重就輕。

從來沒有人否定實支實付的保險功能,也是如此實支實付才會成為人身保險市場的主流,然而金管會跟壽險公會的說詞,都只是事後對該事件的詮釋,從刑罰的角度說要將違法的人繩之以法。而沒有面對從制度上,有沒有試著去預防,跟阻斷當事人試圖獲利的心性。

金管會說,面對實支實付可能出現的賺錢現象,已經限制實支實付的張數為3張了,這種說法簡直荒謬,難道禾馨詐保案不就是在只能購買3張實支實付的現況下發生的嗎?
所以重點從來不是張數,因為就算只是3張,還是可能發生筆者所舉例的,花20萬賠60萬的情形發生,這個理賠超過實際損失,因為非常容易操作,這才是詐保的主因,然而這也正是主管機關選擇漠視的部分!

重點是,要怎麼更改制度才能預防再有詐保發生?

關於這點,才是討論實支實付規範的核心,而不是張數或是額度,多實支實付存在的必要性,來自於我的損失可能超過單張實支實付的上限,例如標靶治療花費50萬,可是單實支最高的額度是30萬,我勢必要有第二張甚至第三張,才能夠負擔我的醫療費用,關於這個制度設計的原始概念沒有問題,重點是當我有了3張共70萬的額度後,卻只有發生20萬的損失,這時候要怎麼透過制度的設計,防治被保險人得到超過20萬的損失,才是解決的重點。

任何情況,都不能拿到超過損失的給付,把損害填補原則踩緊,做個有原則的主管機關,哪裡還有透過實支實付詐保的可能性,而不是如同現在一樣,蒙眼說話,繼續逃避要面對的就不只是下一家禾馨,很可能是因龐大供需而產生的一百家禾馨!

作者 / 楊履威

Share this:

  • Facebook
  • Twitter
  • Email
  • More
  • Tumblr
  • Pocket
  • Pinterest
  • LinkedIn

Related

定額給付 實支實付 禾馨集團 精神疼痛
2022-02-04 楊履威

Post navigation

一國兩制的北京冬奧 → ← 不忠不義的舔共人士 顯示中國文化教育的荒謬

Related Posts

台灣社會的信任感

長期以來,台灣被視為犯罪率相對低、社會秩序穩定的社會,這一點若與西歐及北美多數國家相比,差異相當明顯。這種差異不僅反映在統計數字上,也深刻影響人民的生活感受、社會信任程度與整體安全氛圍。 從犯罪率來看,台灣的暴力犯罪、隨機攻擊、街頭搶劫與槍枝犯罪都維持在極低水準。多數民眾夜間外出仍感安全,孩童可獨自上下學,公共運輸與商圈鮮少需要高度武裝警力。這種「低風險日常」使社會運作成本降低,也強化了人與人之間的基本信任。 相較之下,西歐部分國家近年面臨治安惡化問題。雖然整體仍屬已開發國家水準,但大城市中竊盜、搶劫、暴力衝突與恐攻風險上升,已成常態性治理議題。此外,政治結構高度碎片化,頻繁的首相更替、倒閣與聯合政府破裂,使政策延續性不足,也間接影響警政與社會治理的穩定性。當政治長期處於不確定狀態,公共安全往往難以成為長期一致的優先事項。 北美情況則呈現另一種極端。部分城市犯罪率極高,尤其是槍枝暴力、毒品相關犯罪與街頭隨機事件,對社區造成長期心理壓力。即使在經濟發達地區,民眾仍需高度依賴私有保全、監視設備與風險控管,公共空間的安全感明顯低於台灣。犯罪不僅影響受害者,也改變城市結構,使商業活動、居住選擇與族群互動趨於保守與分化。 犯罪率高低的影響範圍,遠不只是治安數據。它會左右人民是否信任政府、是否願意參與公共生活,也影響外來人才、投資與觀光的意願。在這一點上,台灣的優勢十分明確:穩定的社會秩序、可預期的生活環境,以及相對溫和而有效的治理方式。 總體而言,若放在國際比較中,台灣仍是一個高度安全、宜居且有韌性的社會。在許多先進國家正為治安與社會撕裂所苦時,台灣能維持低犯罪率與高度社會穩定,本身就是一項珍貴的公共資產,也值得被珍惜與持續守護。 作者:林凱西

「黔驢技窮」的現代版

「黔驢技窮」是唐宋八大家柳宗元的奇文,值得你我台灣小公民們再回味一下。 「黔(貴州)無驢,有好事者,以船入,放之山下。虎見之,龐然大物也,以為神,蔽林間以窺之。他日驢一鳴( 咆哮),虎大駭遠遁。以為噬己也,甚恐!然往來視之,覺無異能者。習其聲,稍近益狎,驢不勝怒,蹄之。虎大喜,技止此耳!跳而撲之,斷其喉,盡其肉,而去。」 這是你我所熟知的故事,其實故事還沒說完。—— 作者有位至友,明清筆記小說專家,他最近努力研習 AI 的大型語言型模,專心搜羅「 四庫全書」的軼文或漏失奇文,他的發現如下: 他說,事實上,傳說中的「好事者」放之山下的黔驢不只一頭,而是一羣,好幾頭,有人考據是「八頭」。 既然「一鳴」(咆哮),難盡其功,眾黔驢們,只得輪番上陣,跳起舞(有如今日的鋼管舞),向虎輩示威!我們不只會「一鳴」(咆哮),我們肌肉堅實多樣:腹橫肌、腹直肌、腹內橫肌、腹外橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌、…… 等八大肌肉羣,這是昔曰武松打老虎所根據的本錢。 為了証明眾驢所言不虛,他們在林中選了一株直挺挺的大竹( 有如今日的鋼管),來証明他們肌肉的實力:不論是「倒吃甘蔗」、「磨鏡」、「劈腿」、或是「後庭有詭」……..所有「男色」、「女色」 ,八大肌無所不能 ! 林中的大小動物,包括小草、小蔥等的草本植物,都聚集林中空地,觀賞現代黔驢的演出,盛況空前,由流量可見其肌肉秀的號召力!所以往後不要再說「黔驢技窮」,人家色藝十足!真的要說,也要等到二月初。這個月是黔驢們專屬的「男色」/「女色」之祭 ! 作者: 胡嚴

從「理性科學」到「推責卸鍋」,政治墮落的速度超乎想像  

  「沒想到會計師會擅自調整帳目。」這句話一出口,社會的錯愕恐怕不亞於帳目本身的荒謬。我們也沒想到,會有一位曾自詡理性、科學、專業掛帥的政治領導者,在面對公共帳務爭議時,選擇用最原始、也最廉價的方式,把責任往下推,推給一個無法替自己開記者會辯護的會計師。 索忍尼辛在談極權體制時,曾寫下那段震撼人心的論述:「我們明明知道他在說謊,他也知道自己在說謊,他知道我們知道他在說謊,我們也知道他知道我們知道,但他依然繼續說下去。」這段文字不只是文學,更是一面照妖鏡。它照出來的,不只是極權國家,也照見了民主社會裡逐漸擴散的政治病灶,權力一旦失守,道德就會被語言包裝成無辜。 政治不是幼稚園。你不能把錯誤交給會計師,卻把功勞留給自己;你不能在順風時收割光環,逆風時就開始尋找代罪羔羊。更可怕的是,這種話術並不是孤例,而正在成為台灣政治的新常態。從「我不知道」到「下面的人做的」,從「程序有瑕疵」到「大家都這樣」,語言被拿來消毒錯誤,錯誤被包裝成誤會,誤會再被塑造成政治迫害。久而久之,真相不再重要,重要的是誰能先掌控敘事權。 而索忍尼辛提醒我們,這正是謊言最可怕的地方:不是因為它騙人,而是因為它逼人一起假裝相信。當人民開始習慣這種語言,開始對「推責政治」無感,開始把道德標準一路下修,民主就不會在一夕之間崩壞,而是慢慢腐蝕。我們真正該問的,不只是帳目怎麼調整,而是,一個不願為公共責任負責的政治人物,究竟還剩下什麼資格談改革? 對照他曾經高喊的「理性、務實、科學」,今日滿口謊言、推責卸鍋的模樣,讓人終於看清,那不是改革者的墜落,而是權力使人腐化的官場現形記。 作者:林政武

記得這十名藍、白營立委的名字 !

台灣人民要記得這十名藍、白營立委的名字:翁曉玲、林沛祥、林倩綺、涂權吉、陳永康、陳菁徽、羅志強、葛如鈴、盧縣一、劉書彬( 白黨)。 這羣「紅頭」同路人,全數動員,第五度阻擋12.5 兆「國防特別預算」付委審查;實質上等於把此國防預算鍘死,活埋,令其不見天日,連送至院會辯論的機會都不可得。 這令台灣人民不得不想起多年前,美國小布希總統願意賣給台灣八艘潛艦:當時台灣少數政府的潛艦軍購方案,卻被立法院藍營( 國民、親民兩黨)聯手杯葛近百次,這麽好的軍售方案,卻好像是被大蟒蛇纏住,活活勒死! 台灣小公民們想想看若當時八艘潛艇軍購(先進、至少不是二次大戰級),若能通過,今日敵人的圍台軍演,會那麼敢「欺門踏戶」,「吃人夠夠」?國軍八艘中四艘潛伏在台灣頭海域,四艘在台灣尾:敵人的「遼寧」、和「福建」航母羣,敢那麼飛揚跋扈,是不是該有點「戒慎戒懼」?小台灣看來不是那麼容易被輕侮的! 所以,難怪台北的通達人士見藍白兩黨想再合力「謀殺」國防特別預算,一定想起不堪回首的沈痛往事,深信:「鄭記」藍白兩黨同路人再度「賣國不落人後」!如此容易賣,原來他們的「國」,可不是你我小公民心中的「國」? 世說「國之將亡必有妖孽」,—— 「妖孽一族」,有其效忠的國家對象,哪在乎被稱作是「妖」,是「孽」? 你我台灣公民們倒可引用一下國民黨鄭主席不久前的一段話:( 台灣有這樣的「反統一」政府和反共的人民 )是藍、白營倒了「八輩子的霉 」! 多數台灣的人民一定同意鄭主席的話兒,他們會跟著說:鄭主席你的話說的沒錯,只是沒說的完整,需要我們加以補充:事實上,倒霉的不只是你和你的同路人,—— 台灣人民也同樣倒了八輩子霉,有像你這樣的「紅頭一族」! 作者: 戴震

Recent Posts

台灣社會的信任感

台灣社會的信任感

長期以來,台灣被視為犯罪率相對低、社會秩序穩定的社會,這一點若與西歐及北美多數國家相比,差異相當明顯。這種差異不僅反映在統計數字上,也深刻影響人民的生活感受、社會信任程度與整體安全氛圍。 [...]

More Info
「黔驢技窮」的現代版

「黔驢技窮」的現代版

「黔驢技窮」是唐宋八大家柳宗元的奇文,值得你我台灣小公民們再回味一下。 「黔(貴州)無驢,有好事者,以船入,放之山下。虎見之,龐然大物也,以為神,蔽林間以窺之。他日驢一鳴( 咆哮),虎大駭遠遁。以為噬己也,甚恐!然往來視之,覺無異能者。習其聲,稍近益狎,驢不勝怒,蹄之。虎大喜,技止此耳!跳而撲之,斷其喉,盡其肉,而去。」 這是你我所熟知的故事,其實故事還沒說完。—— [...]

More Info
從「理性科學」到「推責卸鍋」,政治墮落的速度超乎想像  

從「理性科學」到「推責卸鍋」,政治墮落的速度超乎想像  

  「沒想到會計師會擅自調整帳目。」這句話一出口,社會的錯愕恐怕不亞於帳目本身的荒謬。我們也沒想到,會有一位曾自詡理性、科學、專業掛帥的政治領導者,在面對公共帳務爭議時,選擇用最原始、也最廉價的方式,把責任往下推,推給一個無法替自己開記者會辯護的會計師。 [...]

More Info
記得這十名藍、白營立委的名字 !

記得這十名藍、白營立委的名字 !

台灣人民要記得這十名藍、白營立委的名字:翁曉玲、林沛祥、林倩綺、涂權吉、陳永康、陳菁徽、羅志強、葛如鈴、盧縣一、劉書彬( 白黨)。 這羣「紅頭」同路人,全數動員,第五度阻擋12.5 兆「國防特別預算」付委審查;實質上等於把此國防預算鍘死,活埋,令其不見天日,連送至院會辯論的機會都不可得。 [...]

More Info

搜尋

精選文章

川習會的中美矛盾是戰略,不是貿易!

2017-04-08 韓非

八仙樂園爆炸案:缺乏常識造成的災難

2015-06-28 異想

彰化縣民輪替後的哀與愁

2016-03-06 許家瑋

新文明病:儲物症(Hoarding disorder)似正在增加

2015-04-13 楊庸一

訂閱本站

輸入你的電子郵件訂閱新文章並接收新通知。

Powered by WordPress | theme Dream Way
Powered by WordPress | theme Dream Way