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禾馨只是制度漏洞下的一個棋子

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新聞報導禾馨集團從2018年起,協助300位孕婦以非自願剖腹的不實診斷證明,向保險公司申請理賠,詐領超過3000萬保險金,經由金融犯罪防制中心,通報地檢署偵辦,關於這件新聞,大概是這幾年關於詐保最轟動的新聞,雖然似乎風波並無蔓延太久,但就筆者長期關注實支實付型保險的角度言,誠心而論,禾馨不過就是這個敗壞體制的一個棋子而已!

讓產婦「非自願剖腹」!禾馨開假證明…詐保3000萬↑!營運長500萬元交保。圖片來源:yahoo新聞
讓產婦「非自願剖腹」!禾馨開假證明…詐保3000萬↑!營運長500萬元交保。圖片來源:yahoo新聞

先讓我們簡要區分人身保險的類型:

簡單來說,關於目前在人身保險類型中銷售的商品,大致有兩種分類,一種是定額給付型保險,一種是損害補償保險。

定額給付型的意思是,認為若人身可以定價,會產生很多道德上的疑慮,例如有錢人的身體會不會比較值錢,有色人種間的定價會不會不同,或是受傷的精神疼痛要怎麼衡量?如果硬是要以金錢量化,難免使人有物化的感受。
因此保險人的保險金給付義務,是在發生保險事故時,給付事前約定的固定金額,不問被保險人的具體損失為何,這是最傳統的人身保險。
損害補償保險是指保險金給付的範圍,是依照被保險人發生保險事故時的實際經濟損失,損失多少就應該補償多少,這是保險制度損害填補功能的基本原則,但保險人的給付上限不能超過契約約定。

舉例來說,約定定額給付10萬,發生事故就賠10萬,在損害補償保險中,約定的金額是賠償的上線,是一個刻度的概念,例如約定額度30萬,但如果發生損失10萬的經濟損失,也只能賠10萬,不是30萬。

在簡要區分完人身保險的類別後,應該容易理解在禾馨詐保案中,是利用哪種險種作惡的吧?答案必然不可能是定額保險,因為只要發生事故就賠錢,沒必要竄改捏造事實。
而損失補償保險,因為刻度高懸在那,往往引誘著當事人,試圖將自己拿到的保險金盡可能邁進,而這就是實支實付的問題,也是禾馨詐保案的根本關鍵。

為什麼要詐?禾馨詐保案究竟在詐甚麼?

在一般的醫療險中,條款約定自然產或是自願性剖腹產是不能申請理賠的,只有在因醫療行為必要之剖腹產,才發生理賠的原因,也是如此在孕婦到診間求診時,都會試圖與醫生溝通,請醫生能不能在診斷書上證明發生因醫療行為必要剖腹產的原因,可能是產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正,而使得孕婦在結果上看起來是非自願剖腹產,因而可以申請理賠,這種捏造事實無中生有才發生的保險事故,是禾馨詐保案的核心。但也只是第一層詐保而已。

生孩子賺錢?多實支實付,讓小孩成為媽媽的紅包!

如果自然產不賠,要賠就要非自願剖腹的話,老實說,多少人會為了讓保險可以給付,而選擇原本不需要的剖腹產,在身上開刀就只為了拿到費用的補償?應該是很少人才對!
然而在禾馨詐保案中,為什麼會有超過3000萬的涉案金額,原因在於,不只是捏造病因而已,真正誘發這個行為的,是多實支實付,是這個原因,讓小孩一出生就成為媽媽的紅包!
例如投保3張,額度上限各20萬的實支實付,假設非自願剖腹產的花費是20萬,卻因為重複投保而可以拿到60萬,各位發現了嗎?這一來一往就是數十萬的理賠差異,這是第二層的詐保,也才是詐保的核心!只要第一層的嘗試成功,讓醫生協助將診斷書開為非自願剖腹產,接下來迎接的除了小孩的出生,還有一個大大的紅包呢!
金管會,犯防中心,壽險公會三方聯手,選擇無視複投保實支實付才是詐保的主因

自事件爆發以來,金管會跟犯防中心,都對外表示將會對於禾馨詐保案嚴謹調查,然而這只表示事後追訴的態度,壽險公會也透過媒體表示,實支實付在近來的醫療環境發揮很大的功能,這也只是答非所問,完完全全的避重就輕。

從來沒有人否定實支實付的保險功能,也是如此實支實付才會成為人身保險市場的主流,然而金管會跟壽險公會的說詞,都只是事後對該事件的詮釋,從刑罰的角度說要將違法的人繩之以法。而沒有面對從制度上,有沒有試著去預防,跟阻斷當事人試圖獲利的心性。

金管會說,面對實支實付可能出現的賺錢現象,已經限制實支實付的張數為3張了,這種說法簡直荒謬,難道禾馨詐保案不就是在只能購買3張實支實付的現況下發生的嗎?
所以重點從來不是張數,因為就算只是3張,還是可能發生筆者所舉例的,花20萬賠60萬的情形發生,這個理賠超過實際損失,因為非常容易操作,這才是詐保的主因,然而這也正是主管機關選擇漠視的部分!

重點是,要怎麼更改制度才能預防再有詐保發生?

關於這點,才是討論實支實付規範的核心,而不是張數或是額度,多實支實付存在的必要性,來自於我的損失可能超過單張實支實付的上限,例如標靶治療花費50萬,可是單實支最高的額度是30萬,我勢必要有第二張甚至第三張,才能夠負擔我的醫療費用,關於這個制度設計的原始概念沒有問題,重點是當我有了3張共70萬的額度後,卻只有發生20萬的損失,這時候要怎麼透過制度的設計,防治被保險人得到超過20萬的損失,才是解決的重點。

任何情況,都不能拿到超過損失的給付,把損害填補原則踩緊,做個有原則的主管機關,哪裡還有透過實支實付詐保的可能性,而不是如同現在一樣,蒙眼說話,繼續逃避要面對的就不只是下一家禾馨,很可能是因龐大供需而產生的一百家禾馨!

作者 / 楊履威

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定額給付 實支實付 禾馨集團 精神疼痛
2022-02-04 楊履威

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