社會觀察 . 獨立評論 . 多元觀點 . 公共書寫 . 世代翻轉

  • Home
  • English
  • 評論
  • 民意
  • 時事
  • 生活
  • 國際
  • 歷史
  • 世代
  • 轉載
  • 投稿須知

禾馨只是制度漏洞下的一個棋子

  • 時事
  • 民意

新聞報導禾馨集團從2018年起,協助300位孕婦以非自願剖腹的不實診斷證明,向保險公司申請理賠,詐領超過3000萬保險金,經由金融犯罪防制中心,通報地檢署偵辦,關於這件新聞,大概是這幾年關於詐保最轟動的新聞,雖然似乎風波並無蔓延太久,但就筆者長期關注實支實付型保險的角度言,誠心而論,禾馨不過就是這個敗壞體制的一個棋子而已!

讓產婦「非自願剖腹」!禾馨開假證明…詐保3000萬↑!營運長500萬元交保。圖片來源:yahoo新聞
讓產婦「非自願剖腹」!禾馨開假證明…詐保3000萬↑!營運長500萬元交保。圖片來源:yahoo新聞

先讓我們簡要區分人身保險的類型:

簡單來說,關於目前在人身保險類型中銷售的商品,大致有兩種分類,一種是定額給付型保險,一種是損害補償保險。

定額給付型的意思是,認為若人身可以定價,會產生很多道德上的疑慮,例如有錢人的身體會不會比較值錢,有色人種間的定價會不會不同,或是受傷的精神疼痛要怎麼衡量?如果硬是要以金錢量化,難免使人有物化的感受。
因此保險人的保險金給付義務,是在發生保險事故時,給付事前約定的固定金額,不問被保險人的具體損失為何,這是最傳統的人身保險。
損害補償保險是指保險金給付的範圍,是依照被保險人發生保險事故時的實際經濟損失,損失多少就應該補償多少,這是保險制度損害填補功能的基本原則,但保險人的給付上限不能超過契約約定。

舉例來說,約定定額給付10萬,發生事故就賠10萬,在損害補償保險中,約定的金額是賠償的上線,是一個刻度的概念,例如約定額度30萬,但如果發生損失10萬的經濟損失,也只能賠10萬,不是30萬。

在簡要區分完人身保險的類別後,應該容易理解在禾馨詐保案中,是利用哪種險種作惡的吧?答案必然不可能是定額保險,因為只要發生事故就賠錢,沒必要竄改捏造事實。
而損失補償保險,因為刻度高懸在那,往往引誘著當事人,試圖將自己拿到的保險金盡可能邁進,而這就是實支實付的問題,也是禾馨詐保案的根本關鍵。

為什麼要詐?禾馨詐保案究竟在詐甚麼?

在一般的醫療險中,條款約定自然產或是自願性剖腹產是不能申請理賠的,只有在因醫療行為必要之剖腹產,才發生理賠的原因,也是如此在孕婦到診間求診時,都會試圖與醫生溝通,請醫生能不能在診斷書上證明發生因醫療行為必要剖腹產的原因,可能是產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正,而使得孕婦在結果上看起來是非自願剖腹產,因而可以申請理賠,這種捏造事實無中生有才發生的保險事故,是禾馨詐保案的核心。但也只是第一層詐保而已。

生孩子賺錢?多實支實付,讓小孩成為媽媽的紅包!

如果自然產不賠,要賠就要非自願剖腹的話,老實說,多少人會為了讓保險可以給付,而選擇原本不需要的剖腹產,在身上開刀就只為了拿到費用的補償?應該是很少人才對!
然而在禾馨詐保案中,為什麼會有超過3000萬的涉案金額,原因在於,不只是捏造病因而已,真正誘發這個行為的,是多實支實付,是這個原因,讓小孩一出生就成為媽媽的紅包!
例如投保3張,額度上限各20萬的實支實付,假設非自願剖腹產的花費是20萬,卻因為重複投保而可以拿到60萬,各位發現了嗎?這一來一往就是數十萬的理賠差異,這是第二層的詐保,也才是詐保的核心!只要第一層的嘗試成功,讓醫生協助將診斷書開為非自願剖腹產,接下來迎接的除了小孩的出生,還有一個大大的紅包呢!
金管會,犯防中心,壽險公會三方聯手,選擇無視複投保實支實付才是詐保的主因

自事件爆發以來,金管會跟犯防中心,都對外表示將會對於禾馨詐保案嚴謹調查,然而這只表示事後追訴的態度,壽險公會也透過媒體表示,實支實付在近來的醫療環境發揮很大的功能,這也只是答非所問,完完全全的避重就輕。

從來沒有人否定實支實付的保險功能,也是如此實支實付才會成為人身保險市場的主流,然而金管會跟壽險公會的說詞,都只是事後對該事件的詮釋,從刑罰的角度說要將違法的人繩之以法。而沒有面對從制度上,有沒有試著去預防,跟阻斷當事人試圖獲利的心性。

金管會說,面對實支實付可能出現的賺錢現象,已經限制實支實付的張數為3張了,這種說法簡直荒謬,難道禾馨詐保案不就是在只能購買3張實支實付的現況下發生的嗎?
所以重點從來不是張數,因為就算只是3張,還是可能發生筆者所舉例的,花20萬賠60萬的情形發生,這個理賠超過實際損失,因為非常容易操作,這才是詐保的主因,然而這也正是主管機關選擇漠視的部分!

重點是,要怎麼更改制度才能預防再有詐保發生?

關於這點,才是討論實支實付規範的核心,而不是張數或是額度,多實支實付存在的必要性,來自於我的損失可能超過單張實支實付的上限,例如標靶治療花費50萬,可是單實支最高的額度是30萬,我勢必要有第二張甚至第三張,才能夠負擔我的醫療費用,關於這個制度設計的原始概念沒有問題,重點是當我有了3張共70萬的額度後,卻只有發生20萬的損失,這時候要怎麼透過制度的設計,防治被保險人得到超過20萬的損失,才是解決的重點。

任何情況,都不能拿到超過損失的給付,把損害填補原則踩緊,做個有原則的主管機關,哪裡還有透過實支實付詐保的可能性,而不是如同現在一樣,蒙眼說話,繼續逃避要面對的就不只是下一家禾馨,很可能是因龐大供需而產生的一百家禾馨!

作者 / 楊履威

Share this:

  • Facebook
  • Twitter
  • Email
  • More
  • Tumblr
  • Pocket
  • Pinterest
  • LinkedIn

Related

定額給付 實支實付 禾馨集團 精神疼痛
2022-02-04 楊履威

Post navigation

一國兩制的北京冬奧 → ← 不忠不義的舔共人士 顯示中國文化教育的荒謬

Related Posts

請問鄭麗文「區長」:一國兩區的「中央政府」是誰 ?

你我台灣小公民問鄭麗文「區長」,她所主張的「一國兩區」的中央政府到底是誰?她一定爽快、毫無懸念的回答「當然是中華民國」。 如果你我把同樣問國台辦,或是中南海或領導大爺們( 假如他們不以為忤,願意回答我們的疑問 ),他們一定回答「為甚麽不去問聯合國,他們的決議文?假若沒有安全理事會的成員有否決權,你們會怎麼樣了?」安理會會不會多數議決「中國只有一個,台灣屬於中國,『中華人民共和國』是中國的唯一代表!」 所以鄭麗文主席要當「中華民國的區長」不是想像那麽容易?—— 說真的!你我台灣小公民們此時可能會聽到台北的政治達人們在捧腹大笑:「你們以為鄭主席在說真的!她在項莊舞劍,志在沛公,她要的是『中華人民共和國』的區長!」 國台辦和中南海的大老板當然心知肚明,不願點破,全盤否認,因為鄭麗文這樣說,有些台灣選民,尤其是藍營的同路人會買單!因為鄭麗文要當「中華人民共和國區長」,要先把中華民國抬出來,當中華民國總統再說!」 所以以往說的「溫水煮青蛙」策略一點也沒錯:先煮熟中華民國總統,自然中華人民共和國區長,跟著一起熟,水到渠成,一蛙兩吃 :厲害啊!鄭主席真是厲害,怪不得對岸會尊稱你是「統一女神」! 所以問鄭麗文「區長」:一國兩區的「中央政府」是誰?是假議題,全要看強國間的航母戰鬪羣,誰的比較「船堅炮利」?近日中國在黃海海軍大演習,把1894年清帝國和日本帝國雙方數十艘海軍艦隊在黃海的大戰鬪,重來一回,溫故而知新,給日本首相當頭棒喝,也給美國海軍當局一個嚴厲警告:不只南海,西太平洋也要分成兩半,各有所屬,我們現在可有我們的「無敵艦隊」! 台灣的小公民們倒是願意向中國政府建議:因鄭麗文主席,出身(野百合花)學運,羣眾演說,口若懸河,但從沒有經過「沙場」的考驗,萬一親臨實境,觳觫戰慄,貽笑大方! 所以,當下次「福州航母」路過台灣海峽,要特意邀請鄭主席上艦參訪,親身體驗上國的威武雄壯,有朝一日,可身為中華人民共和國公民而自豪,—— 鄭主席的親身驗證下,誰才是「中央政府」不証而自明,無庸置疑,絕對不會是「中華民國 」! 作者: 李隱

防詐防過頭-寧可錯殺一百,不可漏放一個?

近年來詐騙已經變成是一種社會公害,詐騙手法百百種,令人防不勝防 損失輕者幾個月工資,嚴重者可能傾家蕩產。因此,防詐成為政府治安重點項目,要求銀行、電信業者被配合警政,嚴加防守。 但強力防詐的手段之下,也衍生出一群無辜的受害者,因為被銀行的「智慧化系統」誤判,變成限制帳戶,ATM提款與網路轉帳只能一萬、三萬,而且申訴未必有效。 以筆者本身的遭遇,2024年五月某天早上,在中國信託提款機要提領五萬多元,結果系統訊息說我的帳戶受到限制,還搞不清楚狀況,只好臨櫃去排隊近半小時,櫃檯也搞不清楚。 後來,回家撥客服電話,客服說是我的帳戶被警示帳戶設定成約定帳戶。問題是,誰約定我的帳戶,銀行也不能告訴我,我也不能申請解除這個約定關係,變成無解之謎。 於是我上網搜尋到金管會申訴信箱,向金管會與銀行局申訴,結果還是轉給中國信託處理,銀行一樣回覆不能解除限制,但終於釐清一個事實,是我多年前約定的某個帳戶,現在變成警示或衍生帳戶了,銀行的超級智慧化系統,就判定我的帳戶有問題,寧可錯殺一百,不可錯放一個。 既然是我約定的某個帳號,那銀行告訴我是哪一個,我去解除不就好了?不行!銀行就是不能告訴我是哪個帳號。這件事再次陷入死胡同。 這期間有超過三萬的轉帳,必須臨櫃辦理、或是每天三萬慢慢轉,有幾次還差點違約交割。只能說,極其不便。 直到今年,找到金融評議中心可以申請評議,又重新開始另一段維權之路,從中國信託的回覆公文來看,我在銀行的眼中是個可疑人士,例如:約定多個帳號、可疑的轉帳留言等。 在金融評議中心的評議之後,並未通過我要求的解除相關限制,因為這個案件沒有爭議金額,但我大概知道中國信託因為哪一類的帳號才判定我的帳戶有問題,所以解除了幾個類似帳號。 在解除可疑的約定帳號之後,銀行的態度與說法,又變成要保護我不被詐騙、銀行內規要求等,只能放寬到五萬/十萬的提款轉帳限額。 這件事歷時一年半,期間因為提款、轉帳的不便,也造成要臨櫃排隊的耗時處理程序,以及險些違約交割的風險。 現在為了防詐,銀行的各項措施越來越嚴格難搞,以中國信託為例,要設定約定帳號就只能是本人及家人的帳號,否則要提出相關正式佐證文件,而且各項業務動不動就要臨櫃,已經造成民眾的不便。 總而言之,要避免不必要的銀行限制,建議採取以下策略: 一、小心填寫轉帳留言:當銀行對你的帳戶有疑慮時,會檢視你過往轉帳記錄的備註,若有可疑的備註,銀行可能依此判定帳戶有疑慮,主動限制轉帳。 二、沒必要約定就不要約定帳號:難保哪天某個約定帳號變成警示或衍生帳戶,即使經過幾個月的申訴、評議過程,也未必能知道是哪個帳號。 三、瞭解維權流程:要進入金融評議中心流程,事先必須經過銀行或金管會正式申訴管道,未能解決的案件才能申請評議,雖不具強制效力,但還是可以嘗試。 詐騙集團很可惡,但為了防詐把民眾的金融權益犧牲掉,未必是件好事,對於不小心掉入政府與銀行政策的坑中的民眾,也應該提供解套的機制,而不是置之不理。 作者:叫我老闆

台灣有事,真的不關日本人的事嗎?

近日日本首相高市早苗重申前首相安倍晉三「台灣有事,就是日本有事」的方針,且考慮修正非核三原則,讓美國得以用核阻嚇的戰略壓制中國。種種行徑使中國北京當局不滿,除了有戰狼外交官揚言要對日本首相不利,中國當局也警告日本會以軍事回敬的方式應對,而在黃海實彈演習。而台灣方面,則有中國國民黨大老馬英九與洪秀柱大肆批判日本不是,讓筆者感到十分不解。 馬英九說,兩岸問題不需要假手他國處理,而且日本舉動就是軍國主義復甦的跡象,而洪秀柱更直嗆兩岸問題關日本何事?筆者認為,中國敢對日本交鋒的動機,應該是中國在尋求島鏈破口。因為若是台海爆發戰爭,最能及時幫助台灣的,就是日本,而這也是美國與日本友好的真正目的。因此,中國若要動武,無論如何都要過日本這關。如果中日再戰,那麼若是日本戰敗,則中國將可宣稱民族勝利,雪甲午戰爭、中日戰爭的血海深仇,也能將台灣端上談判桌討價還價,收為己有,一舉兩得。然而,日本也絕不是任人欺負的魚肉,因為台灣海峽的重要性在於航運的價值,世界上有七成貨物都會通過台灣海峽,而日本又是海島型國家,仰賴進口,如果台灣被中國掌控,那麼中國就可以封鎖台灣海峽,斷絕能源補給,逼迫日本屈服,因此日本也絕對不會容許中國如此作法,而一旦中日戰端又起,世界又將分兩大陣營對戰,如同第一次世界大戰般重創歐洲文明,這,真的大家都想要的結果嗎? 筆者覺得馬洪兩人如同中國缺乏反求諸己的思考。中國國民黨常常自辯自己政治戰略是「親美、友日、和中」,然而對於美國要求要比之前投注更多經費在國防預算,鄭麗文主席以及國會的國民黨議員卻選擇消極抵制,而馬洪的發言更顯得沒有將心比心,甚至是無知。如果我們今天是日本人,遇到攸關國家生存的問題,這豈不是日本的問題嗎?那是不是也可以對馬洪兩人說,中日摩擦的日本問題也不關台灣的事,請這兩位不用說這些風涼話?更何況這等言論哪裡是與日本友好?簡直是站在制高點上批判他國,是極端無禮的行為。而鄭麗文選擇配合中國祭奠匪諜吳石,所謂的親中,實質內容大概就是「降中」而已吧。而且中國國民黨的標準論述,兩岸的問題永遠都是中華民國的錯,永遠都是賴清德的問題,每天用這些口號洗腦群眾,試圖抹黑政府顛倒是非,然後奪下政權。 但事實真是如此嗎?中國已經取得經濟大國的地位,卻對於台灣不放棄武統,而且積極發展核武,在國際上一再霸凌台灣,甚至敢用流氓手段想抓立委沈伯洋,而立法院長韓國瑜居然說有病要去吃藥,彷彿置身事外,卻不想親痛仇快的行為,弱化中華民國,一旦中華民國不復存在,這些媚中馬前卒失去利用價值,會有什麼好下場? 因此,筆者認為,台灣現在所能做的,就是建立正確的國家認同,以及運用自己的優勢,在民主陣營中找到朋友,尋求歐美各國的認同,讓國際輿論影響中國的舉動,而身為選民的我們,更該覺醒,睜大自己的眼睛,在選舉時刻用選票淘汰掉這些中共喜歡的「有用的白痴」,切莫讓國際友人以為台灣問題是中國內政而袖手旁觀,真正的和平才能真正掌握在自己手裡! 作者:鄭育嘉

小草、小蔥、和 小獅子

首先要向小草、小蔥君們道喜,聊盡助賀之意。因為小草、小蔥君們有機會搖身一變,從小草、小蔥,變成 小獅子,—- 從草本植物,變成動物,一躍而成萬獸之王的「獅子」,豈不是可喜可賀嗎? 到底誰有這樣的神奇法術:江湖人士都傳聞某百年大黨新進推選出來的大頭頭,人稱「鄭娘娘」者,自稱她有此「法力」,可以把「羊咩咩」改造成「獅子」,童嫂無欺! 當然,人間世人也會由此推想:既然娘娘有此法力,為甚麼不從「小草」、「小蔥」們開始,把他們也改造成「獅子」,普渡眾生嗎?為甚麼厚此薄彼,只想到自己黨內的「羊咩咩」! 台北的知情人士說:不是「鄭娘娘」不願意,而是某些小草、小蔥們很「矜」,擇「善」而固執之,非師父言而敢言,非師父之行不敢行!要他們另闢山門,半路認師傅,有如改朝換代 ! 所以擇一而從之:既然「館爺爺」一向和師父們麻吉、麻吉,形同靈魂血親。但奇怪的很,當「館爺爺」因為某處「身有所短」,而有奇怪「興」癖。破口一旦被發現,廣為人知,而身陷重圍時,被狼羣圍攻不止,有如粘板上一塊大肉,師傅們怎麼不趕快救他呢?難道昔日恩情,惺惺相惜,都是假的 ? 所以說,小草、小蔥們,君若此時是頭「獅子」,馬上可以見義勇為,不會推三阻四,「館爺爺,獅子來了!」看你們這批「宵潲」、「偽君子」,往哪裡逃 ! 所以說千萬不要當人家的小草、小蔥,要聽人家的號令前進、後退、向左、向右,沒有獅子王的自我意志和行事原則,只有被「收割」的份!—— 太多不愉快的血肉歷史,當然「我要當獅子!」會是小草、小蔥們的唯一選擇 ! 要當獅子,當然要先變換山門,改尊稱「鄭娘娘」為師傅,承蒙新師傅大恩大德,收為門下:首先師傅當然要動刀子,把小草、小蔥改造,修正成「獅模獅樣」,還懂得「獅子吼」,震徹山岡,樹林為之簌簌顫抖! 台北的政治社會達人們,倒有不同的意見:社會文化變幻莫測,人心不古,詐騙集團特多,改造後的獅子真的會是真獅子?號稱會把「羊咩咩」改造成「獅子」的法師,放言無忌,對其可要特別當心。小草、小蔥們可能會反問:這個不能信,那個不能信?那麼信誰 ? 有一個人可以信,就是相信自己。自己當然會被自己騙了,這沒有甚麼大不了,只怪自己一時「智有所短」,或是學藝不精。「追尋真理」本來是漸進式的:被騙一次,下回就會被少騙一次。不管被騙或不受騙都是珍貴的人生經驗,屬於你個人的。對人生最惡劣的建言:相信一個人、一個黨、被騙了一百次,也不要氣餒,因為一百零一次「可能」會是真的 ! 所以是小草、小蔥、或是小獅子,都不要緊!只要不要被自己騙了,能「反躬自省」這是人生第一大功課。人世是很艱難的,能學到「自我面對」、「自省」、就不需要形形色色的師傅 。當你找到自己,受想行識,艱難的人生,也會漸進的改善,不會再那麼艱難 ! 作者: 胡嚴

Recent Posts

請問鄭麗文「區長」:一國兩區的「中央政府」是誰 ?

請問鄭麗文「區長」:一國兩區的「中央政府」是誰 ?

你我台灣小公民問鄭麗文「區長」,她所主張的「一國兩區」的中央政府到底是誰?她一定爽快、毫無懸念的回答「當然是中華民國」。 如果你我把同樣問國台辦,或是中南海或領導大爺們( 假如他們不以為忤,願意回答我們的疑問 [...]

More Info
防詐防過頭-寧可錯殺一百,不可漏放一個?

防詐防過頭-寧可錯殺一百,不可漏放一個?

近年來詐騙已經變成是一種社會公害,詐騙手法百百種,令人防不勝防 損失輕者幾個月工資,嚴重者可能傾家蕩產。因此,防詐成為政府治安重點項目,要求銀行、電信業者被配合警政,嚴加防守。 但強力防詐的手段之下,也衍生出一群無辜的受害者,因為被銀行的「智慧化系統」誤判,變成限制帳戶,ATM提款與網路轉帳只能一萬、三萬,而且申訴未必有效。 [...]

More Info
台灣有事,真的不關日本人的事嗎?

台灣有事,真的不關日本人的事嗎?

近日日本首相高市早苗重申前首相安倍晉三「台灣有事,就是日本有事」的方針,且考慮修正非核三原則,讓美國得以用核阻嚇的戰略壓制中國。種種行徑使中國北京當局不滿,除了有戰狼外交官揚言要對日本首相不利,中國當局也警告日本會以軍事回敬的方式應對,而在黃海實彈演習。而台灣方面,則有中國國民黨大老馬英九與洪秀柱大肆批判日本不是,讓筆者感到十分不解。 [...]

More Info
小草、小蔥、和 小獅子

小草、小蔥、和 小獅子

首先要向小草、小蔥君們道喜,聊盡助賀之意。因為小草、小蔥君們有機會搖身一變,從小草、小蔥,變成 小獅子,—- 從草本植物,變成動物,一躍而成萬獸之王的「獅子」,豈不是可喜可賀嗎? 到底誰有這樣的神奇法術:江湖人士都傳聞某百年大黨新進推選出來的大頭頭,人稱「鄭娘娘」者,自稱她有此「法力」,可以把「羊咩咩」改造成「獅子」,童嫂無欺! [...]

More Info

搜尋

精選文章

川習會的中美矛盾是戰略,不是貿易!

2017-04-08 韓非

八仙樂園爆炸案:缺乏常識造成的災難

2015-06-28 異想

彰化縣民輪替後的哀與愁

2016-03-06 許家瑋

新文明病:儲物症(Hoarding disorder)似正在增加

2015-04-13 楊庸一

訂閱本站

輸入你的電子郵件訂閱新文章並接收新通知。

Powered by WordPress | theme Dream Way
Powered by WordPress | theme Dream Way