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從「搖搖哥」強制送醫的爭議,看強制住院的歷史

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我不贊成鬆綁強制住院的條件,也反對擴大其適用範圍。我只希望對病人或疑似病人的送醫條件、過程,能夠有更合現實和不違反醫療原則的規範。

近日,「搖搖哥」強制送醫的爭議 ,又浮現新聞版面。這個社會,似乎總是在爭議中渡過。對問題的澄清,似不太在意。對解決或改善問題的具體辦法,也興趣缺缺。僅在空洞、繁複的法律文字中針峰相對,各説各話、互不相讓。

我想把台灣精神病人送醫的歷史,依個人經歷過的實際狀況加以敘述,讓大家有一個簡單的瞭解。也許,對目前的爭議和未來的精神醫療走向,提供另一個可以思考的空間。

政大「搖搖哥」在政大校園午覺。 圖片來源:蘋果日報
政大「搖搖哥」在政大校園午覺。 圖片來源:蘋果日報

在八0年代中期以前, 對精神病病人的送醫,主要有二個方式:1. 任由家屬自行負責;2.政府強制安置。政府的強制安置,以台北市為主。我想,當初應是出自政治、社會考量。因為,台北市不容許出現「路倒」,以免妨害觀瞻、治安。

「路倒」,是指倒臥路旁或衣衫襤褸在街頭遊蕩的人。只要警察看到,就會填具路倒三聯單 ,然後,強制安置。安置,有二個地方:1.社會局特約醫院;2.遊民收容所。依警察的初步判斷,若懷疑有身體問題,送特約綜合醫院(以公立為主);若懷疑有精神問題,送特約精神科醫院(以私立為主);若無懷疑身體及精神問題,送遊民收容所(公立,由社會局負責)。路倒安置之費用,在未找到可付錢的家屬前,一律由社會局負擔。五、六十歲以上曾住過台北的人,大概都知道當時的台北,很少看到「路倒」的人,也很少看到「遊民」。

對特約醫院新收治的「路倒」疑似精神病人,在一個星期內,必須由負責的公立精神科療養院醫師診斷確認後,才能繼續住院,社會局才會繼續付錢。我在1983-1987年曽任市立療養院保健科主任兼負責台北市社區心理衛生工作。我的主要任務之一是,每星期對台北縣、市近29家特約醫院通報的新病人,到院去做診斷確認。在我的印象中,似乎未看到非病人被「強制」收治的情形。換句話說,在一般情況下,警察對精神病病人的初步判斷,錯誤率似乎遠比預想的狀況為低。讓人比較奇怪的是,由外縣市來的「路倒」,似乎明顯偏高。我知道,台北市外的縣、市,財政相當困難,家屬也因貧困無力負擔醫療費用,而將病人「丟」在路上。因此,我和社工總是不太積極追問他家住那裏,而照原始申報的「無名氏」,盡可能拖到他們改善到某一個程度才停止。

對精神病人突發精神病行為而造成的問題,在戒嚴時期,處理相當簡單。尤其,在蔣介石總統時期,任何波及到領導階層的所謂「安全」問題時,病人的消息和境遇,通常皆音訊全無。我首次碰到的個案是一位女病人。她在1974年蔣介石逝世後不久,突然強闖總統府,要坐總統的位子。消息並未見報,在一段時間後,醫院才接到警總要求收容病人的公文。這位病人才幸運的住進醫院。在治療穩定後,要讓病人出院,但,警總卻要醫院保証病人不再犯才能獲准。經過近半年的反覆說明、溝通,病人才獲准出院改門診治療。

另一個例子,則是1976年雙十節的謝東閔副總統爆炸案。案發後,警總等單位立即展開全面的搜查。有一天,外來安全單位會同人二直闖病房,要求比對所有病人筆跡時,被病房護理人員阻在門外而爆發爭執。主治醫師胡維恆就帶我們幾位住院醫師,在病房門口與他們爭論。最後,他們才悻悻而去。

這二件事件,都是發生在葉英堃教授創立和擔任台北市立療養院院長期間。在戒嚴時期,對葉院長能夠擋住壓力而維護病人權益的勇氣和堅持,我們都滿懹尊敬。也可看到當時精神科醫師應有的職業道德和尊嚴。

真正改變的開始,是在李登輝總統時代。干擾總統府危安的精神病人,已改由警察要求家屬帶病人就醫。精神衛生法,在1990年正式公佈實施。雖然,經濟的富裕加上人權、法治觀念的改善是立法成功的因素,不過,1984年螢橋國小悲劇造成的強大民意壓力,應是促成及早通過的重要推力。精神病人的就醫問題,才逐漸受到正視。雖然仍發生1998年的北一女潑酼酸事件,不過,精神病人的受/就醫權益,已受到某種程度的保護。

「搖搖哥」的爭議,我看到的是對精神衛生「法」的二個極端衝突想法,卻忘掉了「法」的目的和精神。公權力和支持的一方,希望擴大適用範圍;非公權力和反對的一方,則希望限縮適用範圍。也許,大家都需要冷靜、理性的思考,以獲取合理的共識。就此個案,我想提出個人的看法,供大家參考。

依現行的精神衛生法,強制就醫需符合二個條件:1.嚴重病人;2.需有自傷、傷人或之虞者。以「搖搖哥」個案來講,北市社會局希望未達自傷、傷人的標準,即可強制送醫;政大師、生,有多達千人則「作証」搖搖哥沒有危險性,也從來不曾傷害自己或他人,支持他可以拒絕強制送醫。搖搖哥是否真有「病」?,或者,他需要不需要接受「治療」?反而未被嚴肅討論。

擴大適用範圍,是行政機關希望便宜行事,甚至帶有極權心態,可能造成侵犯人權之慮的倒退行為。鬆綁條件,是否會因為被誤用,而造成無關人等的人權被侵權傷害及壓縮真正需要治療病人的預算、經費,亦是必須嚴肅考慮的問題。反對者見諸媒體的理由,則亦有待商榷。若,搖搖哥真的有病,他需要的是適當、合理的醫療,而不是他「需」、「不需要」治療。對不幸生病而難以正常、適當保護自己權益,或因病而非自願傷害他人的病人,捨棄其應有的治療權而任其自生自滅,真的能算是保障「人權」嗎?作証不會自傷、傷人,真的能保証嗎?一旦出事,病人不是又被不公平的對待和污衊、仇視?

對精神病或疑似精神病病人精神病行為的處理,其實,遠比其他精神疾病、物質濫用/成癮或人格障礙等單純,成效亦相對較好且較能預期。對願意接受治療的病人或疑似病人,由自己或由家屬陪同就醫,不應受到任何干擾或限制。對無病識感,拒絕就醫的病人或疑似病人,若出現異常行為且影響到他人時,某種強制性的保護(限制),促其就醫,可能具有其需要/必要性。例如,家屬或善意的第三者,發現有人(病人或疑似病人),在家裏或公共場所出現較持續性的、令人擔憂的、難以控制的精神異常行為時,可以通知警察幫忙處理。若警察發現個案為疑似病人,且有自傷、傷入的行為或有此疑慮時,可以採強制送醫途徑,由醫院依法進行評估及決定是否強制住院的流程。若無上述憂慮,警察則通知家屬帶回。必要時,恊助家屬帶當事人就醫。

這是在八0年代中期後,我在參與衛生署精神醫療䆺議小組時,成員在多番討論後的規範建議。較引起爭議的是,家屬或善意第三者的通報,因未有精神科專科醫師的診斷,可不可能發生誤報?應不應送醫?如何送醫?在考慮病人就醫權利和公共利益間的平衡後,提出設有緊急強制就醫的機制,讓醫院可以有短暫、必要的醫療鑑定、評估(必要時,可開始治療)的觀察期,過濾和降低錯誤。至多在七天內,必須由二位專科醫師做出判斷,來決定被鑑定者需進入強制住院的流程繼續治療或讓其出院。這是以醫療為目的、主體,當時所獲得的共識。也成為1990年精神衛生法的基本藍本。

真正造成改變的是馬政府時代。在高調提倡所謂保障人權的口號下,衛生署對精神衛生法做了修正。嚴重或疑似嚴重病人,必需有專科醫師的診斷,且需有發生(或可能發生)自傷或傷人的狀況,才能強制送醫。換句話,家屬或善意第三者的通報,若無法具有前述條件,皆被排除。診斷及強制觀察、鑑定的暫時性安置措施,也被縮短且需經過層層關卡的院外通報和審核。緊急安置二天內必須由二位專科醫師鑑定是否要強制住院,若逾五日未能得到結果,即必須讓當事人出院。強制住院的申報,還必須經過法官審理、判決。時間的縮短和繁複相關法律程序、申報表表格的大量增加,會不會造成強制住院個案錯誤率雖減少,卻排除或限縮了更多病人可能該有的就醫權利(新制後,強制住院明顯減少)?我不敢斷言,不過,過多的非醫療因素,明顯的干擾了醫療的正常運作,卻是事實。

精神病人的強制就醫,本來就不應該是醫療問題。因為,以醫師的立場,任何病人都應該受到應有的醫療。精神病,和高血壓、糖尿病等疾病一樣,是一種病。同樣應該/必需接受長期規則治療。預後,也不比上述等疾病差。問題只在於,有、無強制就醫的措施而已。缺乏病識感、不依醫囑服藥,哪種疾病病人沒有出現這些狀況?唯一的差別,只在於精神病行為(症狀),影響自己和他人的層面,可能較廣、較複雜及較嚴重而已。在長期負向的偏見社會環境下,精神病人的治療,並沒有得到類似其他疾病應有的就醫權利。強制就醫,必需以醫療為主軸,在病人就醫權利和公共利益間取得合理的平衡。社會也必須在獲益-代價(benefit-cost)的衡量中,尋求和取得該如何採行的共識。

我不贊成鬆綁強制住院的條件,也反對擴大其適用範圍。我只希望對病人或疑似病人的送醫條件、過程,能夠有更合現實和不違反醫療原則的規範。雖然家屬或善意的第三者,對精神病的診斷可能不太清楚,對可能造成的潛在風險評估,亦不像立法者那麼「專業」。不過,對異常精神病行為的認定,除非是惡意或別有用心,其錯誤率其實並不高。因此,讓家屬和所有善意的第三者,適度的參與個案送醫的過程(如,善意的通報,讓疑似的個案得以送醫接受該有的評估、治療),對病人和社會,應皆有正面的功能,值得大家思考。

生「病」,並不是犯「法」。「強制」就醫,雖然在短期內限縮了病人的某些權利,卻保障了他/她應有的就醫權利,也降低對自己和他人的可能傷害。

作者 / 楊庸一

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