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篩檢形式的爭議,應該停止了!

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此次武漢肺炎肆虐全球,影響所及,就像在打一場前所未見的生化戰,前景不明。 台灣小國小民,固不必妄自菲薄,亦不應夜郎自大。一切應嚴肅面對,輕忽不得。在防疫作戰中,指揮中心和所有人民是一個生命共同體。既然相信指揮中心,就應該遵守和配合指揮中心的規劃和配合執行。避免非醫療因素來干擾醫療的正常運作。篩檢工具的選擇、篩檢方式和範圍的選擇等,其利、弊、得、失及是否可行,自有其專業上的考量。

社區篩檢,來自公共衛生的三級防疫概念。主要是在防堵及及早發現及早消滅病源,以減少其擴散及危害。此種模式,適用於傳染病上的防治,具有清楚、明確的效果。它的能否有效施行,則是依賴篩檢工具的正確選擇。對篩檢工具的選擇,通常以工具的敏感度(sensitivity)和特異度(speciality),來做為選擇和判斷的依據。我把它簡單的概念和計算公式,列於下:

敏感度,指真正的陽性率 (true positive rate),即,病人(有此病),以此篩檢工具,被正確辨識出具有此狀況的百分比:
敏感度 (sensitivity) = 真陽性數 (True Positive) / 總陽性數 (Total) = 真陽性數/真陽性數+偽陰性數 = 1 – 僞陰性比率
特異度,則是指真正的陰性率(true negative rate),即,指健康人(無此病),以此篩檢工具,被正確辨識出有此狀況的百分比:
特異度 (specificity) = 真陰性數/總陰性數 = 真陰性數/真陰性數 + 偽陽性數=1 – 偽陽性比率

(確診,在醫療上,是指在病人身上找到足以証明病源體存在;陽性和陰性,是醫療檢驗上 使用的名詞,是否有病,需依檢驗的性質、目的,才能判定。如,該出現的未出現或不該出現的卻出現等等)

武漢肺炎疫情蔓延,縣市首長及民代對疫調確有不同意見。 圖片來源:台海網
武漢肺炎疫情蔓延,縣市首長及民代對疫調確有不同意見。 圖片來源:台海網

醫學上,所謂確診,一般指能在身上找到足以証實感染體/致病源存在而言。篩檢,主要是在用於尋找可能的個案,以利於確診。篩檢工具的敏感度和特異度,必須以確診個案,做為判斷適用與否的標準。

以至 3/31 台灣公佈案例統計:發燒49%;咳嗽 48%; 流鼻水、鼻塞 37%; 喉嚨症狀(癢、痛、乾 30%; 倦怠、無力 15%; 頭痛 13%;肌肉、關節痛10%;失去味覺、嗅覺 6%; 呼吸症狀 6%; 無症狀 5%;腹瀉 5%,為例。如果,我們以發燒(症狀人數最多)做為篩檢的工具,那麼,它的敏感度=真正的陽性(發燒)數/總陽性數(確診)=49/100=49/49+51=1-51%=49%。也就是 説,對武漢病毒確診的病人中,如以單以發燒做為篩檢,可有近一半的敏感度。但,以發燒做為診斷工具,即令將送檢的59,026人皆視為有發燒,亦只有428人會確診。其特異性,不到1%。通常,篩檢的工具,若欲盡可能將病人(確診個案)框進,則選敏感度高者;若欲將確診率提高,則選特異度高者。敏感度高的工具,其特異性往往較低;特異性高的,往往敏感性較低。因此,篩檢工具的選擇,要依其目的/策略和實驗室等客觀條件,由專家們利、弊全盤考量、精算後,才能做出決定。一般來講,做為篩檢工具,不管是敏感度或特異度,除特殊狀況外,大概都盡可能達90%以上。醫療慣例上,即令全對了,也不會寫上100%。

目前,防疫中心所使用的「確診」,是採用Swab test,直接採取個案鼻、喉嚨深處的樣本後,用PCR方式,來証實是否存在新冠狀病毒。這是一種診斷性檢查(Diagnostic test,用於証實確診用),其準確度達99%以上。Swab test的檢驗,需要相當高的醫療水準,相當好的實驗室(至少應有P3等級水準吧?),加上高水準的檢驗人力、物力、財力。同時,要先取得新冠狀病毒樣本(在中國隱匿下,只能由國內確診者獲得,或與美、歐、日等受災國交流資訊),那麼容易嗎?台灣很早就啓動,到目前,也只能日檢4000件左右,結果出爐,也要歷時數天。以德國那種醫藥科技大國,擁有至少132所優秀的實驗室,在四月初,也只能日檢1萬多件。你以為從無到有去尋找一無所知的病毒/病源,像打嘴炮或像喝威士忌或珍珠奶茶,那麼輕鬆?

快篩試劑,主要以抽血檢測有無抗體存在為主。採樣較簡單,抽血即可。檢驗較快速,歷時以數十分鐘或小時計算。沒有相當的能力、條件,快篩試劑,能在喝酒嘻笑之間就自動出現嗎?除了要累積足夠的病人數、病毒數、病毒抗體數,還要有設備、能力,也許,還可能要一點點運氣等等,才可能找到和發展出偵測抗體的方法。最後,還必須與確認個案,做敏感度、特異度等的嚴格檢驗。其敏感度或特異度,亦必須符合最基本的要求標準。這些看似簡單,卻是很復雜的團隊合作,才可能完成,亦,至少要歴時數月或年以上。

像準確度僅20-30%的中國快篩試劑,還敢搶先出口,除了趁機利用人性弱點搶災難財的惡劣行徑外,既缺乏該有的基本醫療道德,其偏離醫療常規的程度,也令人匪夷所思。因為,過低的特異度,放過/漏掉太多確診個案,不但讓受難國家浪費大量人力、物力、財力,且,易誤信結果,疏於防範而造成更大的禍害。即令快篩試劑之特異度能達99%或以上,它依然無法或很難取代目前的Swab test而成為診斷標準工具。因為,快篩試劑,旨在偵測抗體之有無。有抗體存在,只是表示病人確實「曾經」被新冠狀病毒感染過。

但,目前是否仍存有病毒或依然具有感染性,仍未知,亦有相當多的問題,必須持續被釐清(如需否隔離,隔離的方式和時間的長短等)。如果,把快篩當成依發燒等症狀病人的再篩檢工具,也許,可以大幅減輕確認診斷的壓力及避免醫療崩潰。在疫情仍在可控制的範圍下,其臨床的實際應用,並不迫切。反而應著在恊助醫療快篩研發過程,對疫苗、新藥的研發,在領域、層面和技術上,應展開短、中、長程計劃,讓台灣的醫科技能真正生根,並走向符合自身條件的道路。

這些看法,基本上,都是來自我約五十年前醫學生上公衛時所得到還記得的印象。台灣在日治時期,醫療、公衛早已隨日本脫亞入歐。歴經百年的大小抗疫作戰,培養不少人才,也累積不少經驗。這次武漢肺炎的防治,從第一級為主,加上第二級,依序進行,有板有眼。反而是歐、日等前驅,因錯失第一級的先機而造成禍害波及的程度較嚴重。

我們防疫中心精英團隊的適任性和被信任性,無問題;我們醫療人員的拚命克盡職守,有目共睹;我們基層相關防疫人員和口罩等國家隊的辛勞,值得尊敬。加上,全民動起來。這些都是首波戰役能夠挺住的主要因素。醫療科技愈發達,花在決定診斷和治療方法的時間,會愈來愈少。影響或干擾預後好、壞的因素,非醫療因素往往會大於醫療因素。從居家隔離趴趴走,到拒戴口罩勇闖公共運輸,到拚死擠連假、遊樂場、夜市等等;當疫情趨於緩和,本土個案已多日零確診時,少數平時對防疫心不在焉的市長,卻突然大張旗鼓的表演封城。尤其,韓市長還煞有其事的宣佈,要醫療人員強制篩檢和自行進行疫調等等;少數立委則將磐石號單純的疫情、疫調,轉向複雜的軍艦行踪探索。此種非醫療因素干擾醫療的現象,在這波的防疫後期,不就出現了?

此次武漢肺炎肆虐全球,影響所及,就像在打一場前所未見的生化戰,前景不明。 台灣小國小民,固不必妄自菲薄,亦不應夜郎自大。一切應嚴肅面對,輕忽不得。在防疫作戰中,指揮中心和所有人民是一個生命共同體。既然相信指揮中心,就應該遵守和配合指揮中心的規劃和配合執行。避免非醫療因素來干擾醫療的正常運作。篩檢工具的選擇、篩檢方式和範圍的選擇等,其利、弊、得、失及是否可行,自有其專業上的考量。面對未來可能更嚴酷、艱辛的挑戰,防疫中心除了全盤思考、步步為營外,即令對有意、無意的扭解或非理性行為,亦應適當澄清/回應對策略的各種疑慮或建議。每個人亦要學習正向的思考和態度,隨時讓愛的本能控制破壞性/死亡本能,才能繼續生存、發展。優秀的團隊,是制定出適切防疫方案的前提,但,全民的能否確實執行,才是最終成敗的決定關鍵。為了自己、為了家人、為了朋友、為了社會,大家努力再共同撐一陣子,等暴風雨過了,天自然就會晴了!

作者 / 楊庸一

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公衛 新冠病毒 武漢肺炎 確診 社會 篩檢 防疫
2020-04-29 楊庸一

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