如果醫策會的評鑑，依舊曲高和寡，甚至脫離現實；如果醫院依舊樂其營利取向和績效掛帥不疲，將醫院視為促銷大賣場。那麼，除了壓縮醫療人員的實際病人照顧時數，助長醫院的造假文化外，直接受害的，將是醫療的二個主體：病人和醫護人員。

看到台大醫院加護病房洗腎室發生「接錯線」的疏失，若加上新發生成大的事件，今年已發生中國醫大、台大、成大三家醫學中心的洗腎室出問題了。台大的初步報告，歸因於護理師「忙中出錯」，將全面加裝防呆設計、無法互接，且強化指示牌說明，避免再發生錯誤。中國醫大、成大的說明，亦大同小異。這些四平八穩的說明，全未提及醫院管理應檢討的基本政策、行政疏失責任及處分，實在令人難以信服。

成大繼台大與中國醫大之後，洗腎中心出包。 圖片來源：中時電子報

醫、護是醫療照顧的核心。讓醫療人員安心、全心關注照顧病人，是醫院管理的最優先考量。奈何，醫院在績效掛帥下，偏離醫療主軸，早已不是新聞。台灣護理的長期被漠視和護理環境的惡化，早已是不爭的事實。這可以從護理長期缺人，具護理執照的護士/護理師卻僅約一半的人就職和平均服務年限僅七、八年來看，就已一清二楚了。這二項記錄，在世界排名上，相信穩坐後段班。台大醫院，只不過是樹大招風而已。

多年來，在傳統醫療模式運作下，醫、護的工作量雖然增加，因未偏離臨床主軸，醫、護人員仍得以努力克盡職守而無怨言（如，SARS、八仙塵爆和突發的公安事件等）。因此，我對「忙中有錯」的說詞，將責任往護理人員輕輕一推，實在有不吐不快之感。忙中有錯，是人性，可以理解。但，「忙」究竟在「忙」些什麼，就值得探討了。

在臨床上，「忙中有錯」最常出現的一般性原因，有二個：1. 超出身心負荷，導致專注力下降；2. 與經驗/熟練度相關。我想就此二點提出個人的觀察和看法，供大家參考。

近十年來，非關臨床的工作，在所謂提高醫療品質的口號下，不斷外加，使醫療環境急速惡化。這些外加的工作，主要來自二方面。一方面，來自醫院評鑑；另一方面，來自醫院內部。這些外加的干擾，從未被正視，也從未被嚴肅檢討過。

強制性的醫策會三年一次醫院評鑑，每年數次的衛生局督導，理論上，醫院的醫療疏失，早應降低。只是，看到的事實卻是：醫策會愈開愈大而幾近營利財團法人，醫院也愈開愈大且成為連鎖大型醫院，而被評為醫學中心的大型醫院，卻事故連連。為什麼評鑑愈多、愈嚴，督導愈多、愈密，呈現的卻是事故每下愈況？我無意貶低醫院評鑑、督導的價值，但，從結果結果來看，現行政策的背離目標，顯然已相當清楚。究竟是評鑑內容/方式脫離現實，或嚴重干擾/扭曲了正常醫療進行，或二者皆有？難道醫策會和衛福部不應該嚴肅面對和檢討？

撇開醫院評鑑內容的包山包海和不斷加多要求是否適切不談，光是不斷增加旳繁雜紙上作業和漫長的準備期（一般醫學中心可能至少要花6個月），加上醫院績效掛帥下，不願負擔成本（如，給予該有的加班費而推給所謂的責任制），其實際結果，就只有醫療人員過勞和直接用在正常病人照顧的時數不斷變相被壓縮。換句話說，醫策會和醫院間高來高去的套招，干擾和扭曲了該有的正常醫療運作，其代價卻要由醫療人員來承擔。評鑑期間反而容易出事，不是多少已証明了此種現象？

經驗/熟練度，是專業品質得以維持和提升的另一個重要因素。在各專業不斷在實務操作上被要求時，醫療卻反其道而行。護理服務年限的不斷縮短，呈現在臨床上的結果是，醫院不斷的花費巨大經費、人力，在新進人員的培訓上，而難以累積經驗和熟練度。更糟糕的是，為因應快速流動所造成的人力短缺，跨科（領域）間的支援，時有所聞，且成為常態。一旦過多的跨科支援或不熟悉的科別，對管理者雖然方便，但，對病人和醫療人員就不能說是福了。因為，除了一般性的處置外，各科含括的病人，其疾病種類和處理原則不同，而醫院並不是工廠，醫療人員也不是單純的作業員。醫療所面對的是不同的病人和各種不同的狀況，只有經驗和熟練度，才是確保醫療品質的重要指標。捨棄經驗和熟練度的問題不談，再多的SOP和高科技機器，相信也難以杜絕疏失的發生。

近年來，大型醫院的管理和醫療間產生不應發生的對立現象，已愈來愈明顯。醫療的主體是病人和醫療人員。管理的目的，本在於協助醫療人員順利進行醫療工作，奈何，醫院過份的營利取向和績效掛帥，往往使管理扭曲和偏離了醫療的常軌。尤其，管理規則的設立，往往從行政方便的立場出發，而不是依循醫療的考量。就拿此次台大的疏失事件來講。我第一時間的反應是，台大加護病房護士應該是護理精英中的精英，連這樣的精英都會發生疏失，一定是管理出現問題。相同形態的管線，若放在一起，在緊急中那個人不會插錯？我並不反對加裝什麼高科技的警示器等，不過，除了清楚標示外，將不同管線隔開或/及將不同管線的插頭換成各不相容，不是早就可以降低失誤了？成大的例子，更離譜。護理人員，竟然還要擔心清潔人員的裝桶疏失。所幸幾件疏失案件，並未造成病人的實質傷害。但，對醫療人員，尤其護理人員的熱忱，實在有夠打擊了。

既然明知忙中易出錯，醫療評鑑、醫院經營者和管理階層人員的首要職責，不是應該盡可能協助避免免或減少出錯的機率？ 在醫策會和醫院間高來高去的套招中，醫療人員醫療空間的被不當扭曲和壓縮，已日益嚴重。醫療人員，尤其護理人員，不但要忍受日增的外在雜事壓縮正常的護理時數，不但要忍受病人或家屬毫無道理的暴力（至今仍未能明確改善），一旦忙中出錯，卻要完全擔負個人疏忽之責。我無意替護理人員個人的疏失辯護，不過，將結構性所造成的疏失，透過空洞的說詞，將責任完全往第一線的小護士一推，實在有失公允，也非醫療該有的常態。

在寫這篇文章時，看到某大醫院要求護理人員列隊歡迎病人和問安。就不難理解部分醫院管理人員的心態是什麼了。病人生病就已經夠焦慮、不安和不得已了。急切希望的是，早點看到醫師和接受醫、護人員的照顧。管理階層不思配合和協助醫師、護士儘可能達成病人這個願望/目的，反而要護理人員花費時間去「歡迎」、「問安」，真不知道病人的感受是感激？還是覺得被諷刺了？

全民健保，是唯一仍值得台灣驕傲的成就。這是無數醫療人員用血汗所換取而來。如果醫策會的評鑑，依舊曲高和寡，甚至脫離現實；如果醫院依舊樂其營利取向和績效掛帥不疲，將醫院視為促銷大賣場。那麼，除了壓縮醫療人員的實際病人照顧時數，助長醫院的造假文化外，直接受害的，將是醫療的二個主體：病人和醫護人員。醫療人員受僱的比例，愈來愈高（早已超過一半以上）；醫院大型化、連鎖化、績效化、營利化，也愈來愈明顯。醫療人員在內、外夾擊下，能夠維持正常醫療原則的空間，已愈來愈小，愈來愈不容易。衛福部、醫策會、醫院的經營管理團隊和社會，都必須要開始嚴肅的思考這個正在持續惡化的問題，千萬不能讓它真正成為未來的夢魘。

作者 / 旁觀者