急診，並不是7-Eleven。台灣的醫療和健保能有如今的成果，是經由多少醫護人員的血汗和辛酸，才支撐起來。

長庚醫院爆發急診處醫師大規模離職風波，引起社會嚴重關切。各種批評、討論，也不斷被提出。甚至，有媒體以「醫院唯利是圖，急診室沒有春天」來形容。

急診，主要是在針對來自社區/院外病人突發「急機」的緊急處理。其由來已久，也是醫療不可或缺的一環。約在三十年以前，傳統大醫院旳急診，大多由各科指派住院、主治醫師輪流擔任，並做為訓練的一環。其中，以內、外、（小兒）、（婦產）為主。尤其，內科扮演了關鍵角色。除非是明顯的外傷病人，大多由內科負責初步診斷、處理。對非屬內科疾病的病人，則透過照會會診，由他科協助或轉至他科接手治療。由於，急診近似屬於各科的延伸。若病人需住院，則由各科自行負責床位的安排、調配、轉送，以讓連續性醫療流程，得以順利進行。

真正促成急診制度改變的，其實是長庚。它引進美國的方式，成立所謂的「創傷團隊」（trauma team)。逐漸將急診醫師分成內、外科二個小組。以部分原有外科和內科/家醫科醫師為主，固定在急診訓練自己的醫師。隨後，擴大了留置床/觀查床等。初期，確實明顯改善了傳統急診的品質，但，隨後的急速擴張留置床及過度專科醫師化，終於造成了目前併發症的產生。

急診，既著重在階段性的急性處理，自沒有「固定」的病人，其後續治療，亦需轉由相關科別接手，才可能繼續進行。因此，在急診室設置暫時的留觀床，以做必要的緊急處理及診斷，具有醫療上不可或缺的需要。不過，在做完緊急處置後，除非有特殊理由，一般盡可能在三天內，對病人的後續醫療安排（disposition）做成初步的決定—需住院的，就轉適合的科別住院；不需住院的，就轉適合的科別門診治療等。留觀床太多或留觀期太長，已偏離醫療應有的原則和常態，不值得鼓勵，亦不應放任不管。因為，留觀床，終究不等同於病房病床；急診處，也終究無法取代醫院的功能。這是現實，也是事實。衛福部在制定對策時，卻有意、無意對上述急診處的特性，加以漠視。

相對於一般門診，急診病人所佔的比例可能不到個位數。真正符合急診條件的病人更少。開放時間既長，就診人數又不定。如果，真的依照衛福部、醫策會、健保署對急診的要求標準設立急診，並編列固定、獨立的專科醫療人員隨時待命，坦白講，有無客觀需要，實令人懷疑。除了少數大型醫院，透過評鑑升級、健保外加3%額外補助，加上急診收費加成、增加醫院病房佔床率及增加檢查費等，可維持平衡或少賺外，大多數醫院，尤其部分區域、地區醫院，急診病人不多，早已呈現種種難以克服的困境，而形同虛設。除非重新檢討現行制度，否則，改善談何容易。

首先，我們來看看急診專科醫師的狀況。跟據急診醫學會的報告，2016年有1524位具專科証書的醫師。2017年，增加36名至1560位。男、女之比約為92:8。年齡30-60歲佔94.6%。雖然學會自認與傳統四大科並列，甚至有與內、外並列三大科的氣勢。不過，從人數來看，不要說家醫科，與其他專科相比，也只能算是小型科別。尤其，當一個專科學會的成員，有20%以上，並非從事原有專業工作時，這個專業能否具有客觀條件不斷獨立擴展，很難不令人存疑。

再看看急診醫療人員的工作狀況。既設有24小時獨立的急診，以常識來講，至少必須隨時有一位醫師和護理人員上班。以三班制來計算，不論有否病人，最起碼、最基本的成立單位是—4位專責/科醫師和4位專責護士/護理師（一位休假/休息），加上其他的支援人員3-5人。病人數少的，醫院會讓你悠哉游哉？還不是儘找些雜事/支援來對付這些賠錢貨？；病人數爆滿的，你只有像陀螺一樣，不停轉來轉去，三不五時還要預防家屬莫名奇妙的突來攻擊。這就是俗稱「血汗」醫院的真相。醫院和衛福部除了口慧外，何曾真正正視過、解決過？

另外，急診工作所受的壓力和所需的體力，除少數管理/督導階層外，並不像其他科別的醫療人員一樣，可做為終身職業。你有看到五、六十歲以上的醫師、護士，還在每天輪三班照顧病人？急診的經驗，對護理人員的轉科，具有加乘、加分的作用。但，急診專科醫師的出路，可能就有限了。你有看過（急診）診所嗎？最後，還不是再拿了內科或家醫科的執照執業？

醫療，是一種連續性的病人照顧流程體系。這個體系，讓病人得以在社區–門診–住院之間，選擇適當的治療方式/科別雙向或多向來回有效進行，以永續運轉。急診，只是為了補足門診缺陷（時間限制及難以及時處理），讓需要的病人快速進入醫療體系而衍生的特殊一環而已。每個環有每個環的功能，重要的是，環環必須相扣，才能順利運作。任何環節的脫軌或阻塞，併發症勢必產生。少數大型醫院急診的擁塞、留觀床的不斷擴大、留置期的不斷延長等畸形現象，早已不是新聞。所採取的對策，卻依然是：衛福部，不斷透過醫策會的醫院評鑑，過度突顯急診專科的專業性和獨立性；健保署，不斷在給付上，助長少數大型醫院的畸形發展；急診醫學會，不斷在擴大華而不實的虛擬領土。決策和執行，似乎都忽略了急診原有功能/本質和後續治療流程順暢的檢討。憑空的想像，就像讓引擎空轉一樣，除了耗時、耗能、耗財外，也將造成機器的損害。這才是目前存在的真正問題癥結。

如果，衛福部無法將急診制度重新導入醫療體系而成為常軌中的一環，類似長庚的事件，仍會在少數大型醫院中持續發生。任何危機處理，都只是短暫性的，且，每下愈況，幾可預期。長庚的急診危機，對實際醫療的運作影響不大，因為有其他醫院加以吸收。倒是其所暴露出的缺陷，不應忽視。

每個人，都期望自家隔壁就有一家台大醫院。只要不舒服，不管大、小病，隨時都有醫療人員24小時待命；每個財團醫院，都積極採取利益、績效取向，也不必懷疑。只是，急診，並不是7-Eleven。台灣的醫療和健保能有如今的成果，是經由多少醫護人員的血汗和辛酸，才支撐起來，希望大家能夠惜福。衛福部，應善盡規劃、監督的職責，以確保合理政策的落實；民眾，則應學習自我克制，避免過度濫用，以免造成醫療資源的不當扭曲及浪費。只有如此，未來的醫療才可能永續。

作者 / 楊庸一