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談「急診處」的危機

 
2017/7/10     楊庸一
 

急診,並不是7-Eleven。台灣的醫療和健保能有如今的成果,是經由多少醫護人員的血汗和辛酸,才支撐起來。

長庚醫院爆發急診處醫師大規模離職風波,引起社會嚴重關切。各種批評、討論,也不斷被提出。甚至,有媒體以「醫院唯利是圖,急診室沒有春天」來形容。

急診醫師不同於一般醫師。 圖片來源:雅虎奇摩

急診醫師不同於一般醫師。 圖片來源:雅虎奇摩

急診,主要是在針對來自社區/院外病人突發「急機」的緊急處理。其由來已久,也是醫療不可或缺的一環。約在三十年以前,傳統大醫院旳急診,大多由各科指派住院、主治醫師輪流擔任,並做為訓練的一環。其中,以內、外、(小兒)、(婦產)為主。尤其,內科扮演了關鍵角色。除非是明顯的外傷病人,大多由內科負責初步診斷、處理。對非屬內科疾病的病人,則透過照會會診,由他科協助或轉至他科接手治療。由於,急診近似屬於各科的延伸。若病人需住院,則由各科自行負責床位的安排、調配、轉送,以讓連續性醫療流程,得以順利進行。

真正促成急診制度改變的,其實是長庚。它引進美國的方式,成立所謂的「創傷團隊」(trauma team)。逐漸將急診醫師分成內、外科二個小組。以部分原有外科和內科/家醫科醫師為主,固定在急診訓練自己的醫師。隨後,擴大了留置床/觀查床等。初期,確實明顯改善了傳統急診的品質,但,隨後的急速擴張留置床及過度專科醫師化,終於造成了目前併發症的產生。

急診,既著重在階段性的急性處理,自沒有「固定」的病人,其後續治療,亦需轉由相關科別接手,才可能繼續進行。因此,在急診室設置暫時的留觀床,以做必要的緊急處理及診斷,具有醫療上不可或缺的需要。不過,在做完緊急處置後,除非有特殊理由,一般盡可能在三天內,對病人的後續醫療安排(disposition)做成初步的決定—需住院的,就轉適合的科別住院;不需住院的,就轉適合的科別門診治療等。留觀床太多或留觀期太長,已偏離醫療應有的原則和常態,不值得鼓勵,亦不應放任不管。因為,留觀床,終究不等同於病房病床;急診處,也終究無法取代醫院的功能。這是現實,也是事實。衛福部在制定對策時,卻有意、無意對上述急診處的特性,加以漠視。

相對於一般門診,急診病人所佔的比例可能不到個位數。真正符合急診條件的病人更少。開放時間既長,就診人數又不定。如果,真的依照衛福部、醫策會、健保署對急診的要求標準設立急診,並編列固定、獨立的專科醫療人員隨時待命,坦白講,有無客觀需要,實令人懷疑。除了少數大型醫院,透過評鑑升級、健保外加3%額外補助,加上急診收費加成、增加醫院病房佔床率及增加檢查費等,可維持平衡或少賺外,大多數醫院,尤其部分區域、地區醫院,急診病人不多,早已呈現種種難以克服的困境,而形同虛設。除非重新檢討現行制度,否則,改善談何容易。

首先,我們來看看急診專科醫師的狀況。跟據急診醫學會的報告,2016年有1524位具專科証書的醫師。2017年,增加36名至1560位。男、女之比約為92:8。年齡30-60歲佔94.6%。雖然學會自認與傳統四大科並列,甚至有與內、外並列三大科的氣勢。不過,從人數來看,不要說家醫科,與其他專科相比,也只能算是小型科別。尤其,當一個專科學會的成員,有20%以上,並非從事原有專業工作時,這個專業能否具有客觀條件不斷獨立擴展,很難不令人存疑。

再看看急診醫療人員的工作狀況。既設有24小時獨立的急診,以常識來講,至少必須隨時有一位醫師和護理人員上班。以三班制來計算,不論有否病人,最起碼、最基本的成立單位是—4位專責/科醫師和4位專責護士/護理師(一位休假/休息),加上其他的支援人員3-5人。病人數少的,醫院會讓你悠哉游哉?還不是儘找些雜事/支援來對付這些賠錢貨?;病人數爆滿的,你只有像陀螺一樣,不停轉來轉去,三不五時還要預防家屬莫名奇妙的突來攻擊。這就是俗稱「血汗」醫院的真相。醫院和衛福部除了口慧外,何曾真正正視過、解決過?

另外,急診工作所受的壓力和所需的體力,除少數管理/督導階層外,並不像其他科別的醫療人員一樣,可做為終身職業。你有看到五、六十歲以上的醫師、護士,還在每天輪三班照顧病人?急診的經驗,對護理人員的轉科,具有加乘、加分的作用。但,急診專科醫師的出路,可能就有限了。你有看過(急診)診所嗎?最後,還不是再拿了內科或家醫科的執照執業?

醫療,是一種連續性的病人照顧流程體系。這個體系,讓病人得以在社區–門診–住院之間,選擇適當的治療方式/科別雙向或多向來回有效進行,以永續運轉。急診,只是為了補足門診缺陷(時間限制及難以及時處理),讓需要的病人快速進入醫療體系而衍生的特殊一環而已。每個環有每個環的功能,重要的是,環環必須相扣,才能順利運作。任何環節的脫軌或阻塞,併發症勢必產生。少數大型醫院急診的擁塞、留觀床的不斷擴大、留置期的不斷延長等畸形現象,早已不是新聞。所採取的對策,卻依然是:衛福部,不斷透過醫策會的醫院評鑑,過度突顯急診專科的專業性和獨立性;健保署,不斷在給付上,助長少數大型醫院的畸形發展;急診醫學會,不斷在擴大華而不實的虛擬領土。決策和執行,似乎都忽略了急診原有功能/本質和後續治療流程順暢的檢討。憑空的想像,就像讓引擎空轉一樣,除了耗時、耗能、耗財外,也將造成機器的損害。這才是目前存在的真正問題癥結。

如果,衛福部無法將急診制度重新導入醫療體系而成為常軌中的一環,類似長庚的事件,仍會在少數大型醫院中持續發生。任何危機處理,都只是短暫性的,且,每下愈況,幾可預期。長庚的急診危機,對實際醫療的運作影響不大,因為有其他醫院加以吸收。倒是其所暴露出的缺陷,不應忽視。

每個人,都期望自家隔壁就有一家台大醫院。只要不舒服,不管大、小病,隨時都有醫療人員24小時待命;每個財團醫院,都積極採取利益、績效取向,也不必懷疑。只是,急診,並不是7-Eleven。台灣的醫療和健保能有如今的成果,是經由多少醫護人員的血汗和辛酸,才支撐起來,希望大家能夠惜福。衛福部,應善盡規劃、監督的職責,以確保合理政策的落實;民眾,則應學習自我克制,避免過度濫用,以免造成醫療資源的不當扭曲及浪費。只有如此,未來的醫療才可能永續。

作者 / 楊庸一



關鍵字 : 社會, 醫療, 急診,

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