新聞報導禾馨集團從2018年起，協助300位孕婦以非自願剖腹的不實診斷證明，向保險公司申請理賠，詐領超過3000萬保險金，經由金融犯罪防制中心，通報地檢署偵辦，關於這件新聞，大概是這幾年關於詐保最轟動的新聞，雖然似乎風波並無蔓延太久，但就筆者長期關注實支實付型保險的角度言，誠心而論，禾馨不過就是這個敗壞體制的一個棋子而已！
先讓我們簡要區分人身保險的類型：
簡單來說，關於目前在人身保險類型中銷售的商品，大致有兩種分類，一種是定額給付型保險，一種是損害補償保險。
定額給付型的意思是，認為若人身可以定價，會產生很多道德上的疑慮，例如有錢人的身體會不會比較值錢，有色人種間的定價會不會不同，或是受傷的精神疼痛要怎麼衡量？如果硬是要以金錢量化，難免使人有物化的感受。
因此保險人的保險金給付義務，是在發生保險事故時，給付事前約定的固定金額，不問被保險人的具體損失為何，這是最傳統的人身保險。
損害補償保險是指保險金給付的範圍，是依照被保險人發生保險事故時的實際經濟損失，損失多少就應該補償多少，這是保險制度損害填補功能的基本原則，但保險人的給付上限不能超過契約約定。
舉例來說，約定定額給付10萬，發生事故就賠10萬，在損害補償保險中，約定的金額是賠償的上線，是一個刻度的概念，例如約定額度30萬，但如果發生損失10萬的經濟損失，也只能賠10萬，不是30萬。
在簡要區分完人身保險的類別後，應該容易理解在禾馨詐保案中，是利用哪種險種作惡的吧？答案必然不可能是定額保險，因為只要發生事故就賠錢，沒必要竄改捏造事實。
而損失補償保險，因為刻度高懸在那，往往引誘著當事人，試圖將自己拿到的保險金盡可能邁進，而這就是實支實付的問題，也是禾馨詐保案的根本關鍵。
為什麼要詐？禾馨詐保案究竟在詐甚麼？
在一般的醫療險中，條款約定自然產或是自願性剖腹產是不能申請理賠的，只有在因醫療行為必要之剖腹產，才發生理賠的原因，也是如此在孕婦到診間求診時，都會試圖與醫生溝通，請醫生能不能在診斷書上證明發生因醫療行為必要剖腹產的原因，可能是產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正，而使得孕婦在結果上看起來是非自願剖腹產，因而可以申請理賠，這種捏造事實無中生有才發生的保險事故，是禾馨詐保案的核心。但也只是第一層詐保而已。
生孩子賺錢？多實支實付，讓小孩成為媽媽的紅包！
如果自然產不賠，要賠就要非自願剖腹的話，老實說，多少人會為了讓保險可以給付，而選擇原本不需要的剖腹產，在身上開刀就只為了拿到費用的補償？應該是很少人才對！
然而在禾馨詐保案中，為什麼會有超過3000萬的涉案金額，原因在於，不只是捏造病因而已，真正誘發這個行為的，是多實支實付，是這個原因，讓小孩一出生就成為媽媽的紅包！
例如投保3張，額度上限各20萬的實支實付，假設非自願剖腹產的花費是20萬，卻因為重複投保而可以拿到60萬，各位發現了嗎？這一來一往就是數十萬的理賠差異，這是第二層的詐保，也才是詐保的核心！只要第一層的嘗試成功，讓醫生協助將診斷書開為非自願剖腹產，接下來迎接的除了小孩的出生，還有一個大大的紅包呢！
金管會，犯防中心，壽險公會三方聯手，選擇無視複投保實支實付才是詐保的主因
自事件爆發以來，金管會跟犯防中心，都對外表示將會對於禾馨詐保案嚴謹調查，然而這只表示事後追訴的態度，壽險公會也透過媒體表示，實支實付在近來的醫療環境發揮很大的功能，這也只是答非所問，完完全全的避重就輕。
從來沒有人否定實支實付的保險功能，也是如此實支實付才會成為人身保險市場的主流，然而金管會跟壽險公會的說詞，都只是事後對該事件的詮釋，從刑罰的角度說要將違法的人繩之以法。而沒有面對從制度上，有沒有試著去預防，跟阻斷當事人試圖獲利的心性。
金管會說，面對實支實付可能出現的賺錢現象，已經限制實支實付的張數為3張了，這種說法簡直荒謬，難道禾馨詐保案不就是在只能購買3張實支實付的現況下發生的嗎？
所以重點從來不是張數，因為就算只是3張，還是可能發生筆者所舉例的，花20萬賠60萬的情形發生，這個理賠超過實際損失，因為非常容易操作，這才是詐保的主因，然而這也正是主管機關選擇漠視的部分！
重點是，要怎麼更改制度才能預防再有詐保發生？
關於這點，才是討論實支實付規範的核心，而不是張數或是額度，多實支實付存在的必要性，來自於我的損失可能超過單張實支實付的上限，例如標靶治療花費50萬，可是單實支最高的額度是30萬，我勢必要有第二張甚至第三張，才能夠負擔我的醫療費用，關於這個制度設計的原始概念沒有問題，重點是當我有了3張共70萬的額度後，卻只有發生20萬的損失，這時候要怎麼透過制度的設計，防治被保險人得到超過20萬的損失，才是解決的重點。
任何情況，都不能拿到超過損失的給付，把損害填補原則踩緊，做個有原則的主管機關，哪裡還有透過實支實付詐保的可能性，而不是如同現在一樣，蒙眼說話，繼續逃避要面對的就不只是下一家禾馨，很可能是因龐大供需而產生的一百家禾馨！
作者 / 楊履威
